Prof. Dr. Horia T. Stanca
Melanomul coroidian este cea mai frecventă tumoră malignă intraoculară la adult, având o evoluție clinică imprevizibilă și un potențial semnificativ de recidivă și metastazare. Tratamentul acestuia a evoluat semnificativ în ultimii ani, trecând de la abordări radicale, precum enucleația (îndepărtarea chirurgicală completă a globului ocular), către strategii de tip conservator, menite, pe de-o parte să asigure control local tumoral și, în același timp, să păstreze globul ocular și funcția vizuală.
Ne propunem să prezentăm cazul clinic al unei paciente în vârstă de 65 de ani, care a acuzat scăderea acuității vizuale și metamorfopsii (deformarea imaginilor) marcate la ochiul stâng (OS), simptomatologie debutată cu aproximativ 10 zile anterior consultului.
La evaluarea clinică inițială, s-a constatat acuitate vizuală de 1.0 la ochiul drept (OD), respectiv 0.5 la OS.
Ecografia oculară a confirmat prezența formațiunii tumorale cu o grosime de 11.88 mm.
Conform sistemului de stadializare, cazul a fost încadrat drept melanom coroidian stadiul T3.
Strategiile terapeutice disponibile în melanomul coroidian includ, în linii mari, următoarele opțiuni:
- monitorizarea atentă, terapiile cu viză conservatoare, orientate spre păstrarea globului ocular și
- tratamentele radicale, cu îndepărtarea globului ocular implicat.
Alegerea conduitei terapeutice optime trebuie individualizată, luând în considerare dimensiunile și localizarea tumorii, caracteristicile biologice ale acesteia, starea generală și vârsta pacientului și preferințele pacientului.
În cazul de față, s-a optat pentru abordare conservatoare. Pacienta a beneficiat de tratament într-un centru de oncologie oculară din Marea Britanie. S-a practicat rezecția chirurgicală a tumorii coroidiene prin endorezecție. Procedura a fost asociată cu implantarea unui cristalin artificial, tamponament intern cu ulei siliconic și brahiterapie adjuvantă.
Examenul histopatologic a evidențiat melanom coroidian alcătuit predominant din celule de tip epitelioid, subtip histologic asociat unui grad crescut de agresivitate biologică și prognostic rezervat. Analiza citogenetică a evidențiat însă disomie 3, corelată cu un risc mai scăzut de metastazare și cu o rată de supraviețuire superioară comparativ cu monosomia 3.
Principalul dezavantaj al endorezecției melanomului coroidian derivă din tehnica operatorie, care presupune un risc inerent de diseminare a celulelor tumorale. În melanomul coroidian, localizările metastatice cele mai frecvente sunt ficatul, plămânii și sistemul osos. În cazul prezentat, evaluările sistemice periodice nu au evidențiat diseminare metastatică.
Monitorizarea controlului tumoral local a fost realizat prin fotodocumentare seriată a fundului de ochi.
La patru ani de la tratamentul inițial, a fost identificată o leziune retiniană pigmentată în cadranul supero-nazal al ochiului stâng, cu dimensiuni de aproximativ trei diametre papilare. Marcarea leziunii de jur-împrejur cu impacte de fotocoagulare laser a permis evidențierea creșterii în dimensiuni a leziunii pe o perioadă de 6 luni, aceasta fiind astfel interpretată drept recurență retiniană a melanomului coroidian. Leziunea a fost tratată prin brahiterapie (o metodă avansată de tratament oncologic în care surse radioactive (implanturi) sunt plasate direct în interiorul sau în imediata apropiere a tumorii), în același centru de oncologie oculară în care s-a efectuat tratamentul inițial. Evaluările ulterioare au arătat reducerea semnificativă în dimensiuni a tumorii.
Ulterior, la cinci ani de la tratamentul inițial, au fost identificate două noi zone suspecte de recurență: o leziune de aproximativ un diametru discal. Evoluția acestora a fost documentată obiectiv prin retinofotografii seriate. Leziunea juxtafoveală a fost tratată prin fotocoagulare laser, iar cea situată temporal de maculă prin crioterapie.
În ciuda tratamentului, însă, cele două leziuni au arătat semne de progresie.
În acest context, opțiunile terapeutice cu viză de păstrare a globului ocular cuprind brahiterapia sau radioterapia cu protoni. În cazul leziunilor juxtafoveale, brahiterapia este asociată cu dificultăți tehnice și cu un risc crescut de deteriorare ireversibilă a acuității vizuale. Radioterapia cu protoni, pe de altă parte, oferă un potențial mai bun de conservare funcțională pe termen limitat, însă prezintă dezavantajele costurilor ridicate și al disponibilității restrânse.
În ciuda complicațiilor multiple, abordarea terapeutică de tip conservator a permis atingerea unui obiectiv esențial pentru această pacientă, respectiv menținerea acuității vizuale în limite stabile și funcțional satisfăcătoare.
La șase ani de la tratamentul tumorii inițiale, evaluarea anatomică evidențiază arhitectură retiniană centrală cu grosime și structură cvasinormale. Din punct de vedere funcțional, rezultatul vizual este considerat satisfăcător, acuitatea vizuală fiind de 1.0 la OD și de 0.8 la OS.
Având în vedere riscul crescut de apariție a unor recurențe multiple și necesitatea unui control oncologic riguros, enucleația reprezintă o opțiune terapeutică ce trebuie discutată cu pacienta, chiar și în contextul menținerii unei acuități vizuale satisfăcătoare după tratamentele de tip conservator. Strategia terapeutică a pacienților oncologici oculari trebuie să aibă în prim-plan prelungirea supraviețuirii, concomitent cu menținerea unei calități a vieții cât mai bune.
Rezultatele terapeutice în melanomul coroidian pot fi optimizate prin combinarea diferitelor modalități de tratament, în centre specializate de oncologie oculară și prin monitorizare pe termen lung, în cadrul unor echipe multidisciplinare. Alegerea tratamentului optim trebuie să urmărească echilibrul dintre controlul oncologic, conservarea funcției vizuale și respectarea preferințelor pacientului.
