Redactia Saptamana Medicala
- Hepatita C nu mai este strict apanajul medicilor gastroenterologi și infecționiști. Testările pentru depistarea infecției ar trebui realizate și de medici din alte specialități (oncologie, dermatologie, reumatologie, nefrologie, cardiologie, etc).
- Medicii specialiști atrag atenția că este nevoie de protocoale clare pentru fiecare patologie, în care să fie recomandată testarea pentru hepatita C, iar metodele de testare ar trebui uniformizate.
- Pacienții cu hepatită ajung adesea la specialiști în stadii avansate sau terminale ale bolii, moment în care opțiunile de tratament sunt mult limitate. Acest lucru subliniază necesitatea ca testarea și screeningul pentru hepatită să fie integrate în practica zilnică a mai multor specialități medicale, nu doar a celor tradițional asociate cu această afecțiune.
Masa rotundă "Misiunea C – Acționăm împreună pentru o Românie fără Hepatită”, organizată pe 24 septembrie a.c. de Ambasada SUA cu sprijinul AbbVie, a avut ca obiectiv principal mobilizarea comunității medicale, a autorităților și a publicului larg în vederea combaterii hepatitei în România. Potrivit participanților la masa rotundă, numărul de pacienți nou depistați cu hepatita C este tot mai mic, dar asta nu înseamnă că ei nu există, ci că este nevoie de mai multă conștientizare referitoare la această boală în comunitățile vulnerabile, inclusiv legat de faptul că poate fi vindecată.
”Prin continuarea programelor de screening și prin testarea mai multor categorii de pacienți cronici, putem scădea povara hepatitei C în societate și putem spera la atingerea obiectivului OMS de eliminare a hepatitelor virale până în 2030. Important este să oferim acces la investigații și tratament gratuit fiecărui pacient, indiferent de județul în care se află și de statutul său de asigurat sau de neasigurat. Un pacient depistat la timp și vindecat prin tratament nu mai este o povară nici pentru sistemul de sănătate, nici pentru cel social”, a afirmat Marinela Debu, președinte Asociația Pacienților cu Afecțiuni Hepatice din România (APAH-RO).
”Țelul eradicării hepatitei C până în 2030 este ambițios și necesită profesioniști. Este clar că România se numără printre țările capabile să atingă acest obiectiv. Avem o poveste de succes, cu autorități angajate să mențină hepatita C pe agenda publică și medici din diferite specialități care doresc să găsească soluții pentru a identifica și vindeca hepatita oriunde ar putea apărea. Suntem aici pentru a recunoaște deschis că hepatita poate fi oriunde și, în continuare, doar colaborarea interdisciplinară poate combate în mod eficient răspândirea acestei afecțiuni”, a declarat și Sanja Miletic, director general AbbVie.
Orice pacient cu potențial de hepatită trebuie testat măcar o dată în viață
O boală determinată de virusurile hepatitice se transformă asimptomatic într-o problemă de sănătate publică, într-o problemă socială și chiar umanitară.
”Vom fi capabili să eliminăm din România Hepatita C dacă ne unim forțele, dacă apelăm la colegii din alte specialități, în special medici care acordă terapii imunosupresoare, oncologi, etc. Screening-ul hepatitelor virale nu trebuie să lipsească în serviciile de chirurgie, înainte de orice act chirurgical. La fiecare din cabinetele medicului de familie orice pacient cu potențial de hepatită trebuie testat măcar o dată în viață, chiar dacă se consideră perfect sănătos”, a atras atenția prof. dr. Liana Gheorghe, președinte Societatea Română de Gastroenterologie și Hepatologie.
Potrivit acesteia, în programul LIVERO au fost testate 150.000 de persoane din grupuri vulnerabile în zona de Est și peste 180.000 în zona de Sud a României, în 24 din 40 de județe, 4 din 7 regiuni de dezvoltare economică.
În paralel cu programul LIVERO au fost testați și aproximativ 30.000 de deținuți (populație vulnerabilă cu risc mare de hepatită) în mod special în instituții de detenție din sudul României, dar și din Moldova și o parte din Transilvania. Mare parte din pacienți au fost stadializați, iar cei eligibili au fost inițiați în tratament.
”Un impediment în cazul acestei categorii vulnerabile este că, pentru stadializare și inițierea tratamentului, persoanele aflate în detenție trebuie duse în centrele universitare care inițiază terapia. Modificarea Legii 95 ar putea eficientiza acest proces, ușurând parcursul tratamentului pentru persoanele deținute”, a explicat prof. dr. Cora Pop, director medical Spitalul Universitar de Urgență București (SUUB).
Aceasta a menționat că, din 2019, toți pacienții pot beneficia de testare pentru Hepatita B și C cu recomandare de la medicul de familie, într-un laborator dedicat. ”Încercăm să modificăm acest aspect, astfel încât testarea să se poată face chiar în cabinetul medicului de familie. De asemenea, de la 1 august, prin normele Contractului- Cadru, există posibilitatea ca medicul de familie să testeze pacienții asigurați și neasigurați în cadrul consultației de prevenție, cel puțin o dată pe an”, a mai spus prof. dr. Cora Pop.
Multe unități medicale și-au reorganizat traseele pentru a putea oferi pacienților servicii medicale complete.
”La spital, la o singură vizită a pacientului reușim să rezolvăm toate subpunctele menționate în protocolul terapeutic. Serviciile medicale au fost croite pe cerințele protocolului. Ne bazăm pe sprijinul colegilor din orice fel de specialitate, mai ales al celor din medicina de familie, pentru testare. Ne-am dori foarte mult ca o politică generală să fie screeningul pentru virusuri hepatitice și pentru virusul imunodeficienței umane al tuturor persoanelor care intră în contact cu serviciile medicale. În cadrul laboratorului se pot face analize medicale de virusologie, serologie, hematologie, biochimie, dar și viremie, și serologie pe hepatita B, C, B plus Delta sau HIV. Laboratorul de radiologie are Pet CT și RMN”, a explicat prof. dr. Voichița Lăzureanu, Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Pneumoftiziologie Dr. Victor Babeș Timișoara.
Impactul hepatitei C asupra pacienților cu boli cronice
Hepatita C nu este o patologie monospecialitate. Nu e de ajuns relația medic de familie - medic specialist – medic gastroenterolog sau infecționist.
”Trebuie incluși în programe de screening pacienții care se adresează clinicilor de nefrologie, de cardiologie, de diabet, de oncologie. Dintre pacienții pe care i-am urmărit în clinică, mulți aveau asociat un număr mare de afecțiuni. Pacienții cu limfoame tratați și pentru virus C au șanse de până la 60% de regresie parțială sau totală a bolii hematologice. Colaborarea cu Clinica de Nefrologie ne-a permis să dăm tratament antiviral pacienților cu boală renală cronică în stadiul final, nu numai celor fără programe de dializă, dar și celor aflați în programele de hemodializă. Ratele de răspuns virusologic susținut au fost de 100% și efectele adverse ale terapiei au fost minime. Mulți pacienți cu virus C care au venit pentru terapie aveau diabet zaharat și nu numai că au răspuns la tratament în totalitate, dar la unii s-au obținut un control glicemic mai bun. Va trebui să testăm mult mai mult și nu putem face asta decât cu echipe multidisciplinare”, a atras atenția prof. dr. Laura Iliescu, șef secția medicină internă 2, Institutul Clinic Fundeni.
20% din cancerele hepatice sunt cauzate de virusul hepatitic C
Așa cum menționa articolul recent publicat în cunoscutul periodic Politico - Europe has the tools to end hepatitis C. It's time to use them- , acoperirea globală a testării și tratamentului pentru hepatita C este la un nivel scăzut, iar aproximativ 20% din cancerele hepatice sunt cauzate de virusul hepatitic C.
” În România, carcinomul hepatocelular reprezintă o boală cu mari probleme atât de diagnostic, cât și de tratament. Este pe locul 6 în rândul cancerelor nou diagnosticate, dar, din păcate, pe poziția a 5-a ca mortalitate. Concret, prin prevenție și screening acești pacienți ar putea fi salvați. O eradicare a hepatitei în 2030 ar însemna o scădere cu 20% a incidenței cazurilor noi de cancer”, a menționat conf. dr. Adina Croitoru, șef departament Oncologie Medicală, Institutul Clinic Fundeni.
În cazul pacienților cu boală oncologică metastatică și cu virusul hepatitic C nu se poate iniția tratamentul pentru hepatită. ”Acești pacienți ar trebui să beneficieze de screening pentru a putea să începem la timp un tratament care ar putea să le crească supraviețuirea. În aceste cazuri, supraviețuirea medie este de 6 luni- un an”, a completat oncologul.
Diabet zaharat: prevalența hepatitei C este de 6-12 %
Diabetul zaharat este astăzi o adevărată pandemie la nivel mondial, iar prevalența, așa cum rezultă din datele studiului Societății Române de Diabet în România, ar fi de 11,6% .
”Elementul comun al diabetului zaharat de tip 2 și al hepatitei C este insulinorezistența, de cele mai multe ori asociind și obezitatea, dar și afectarea metabolică hepatică. Din fericire, există medicație adresată comun steatozei hepatice și diabetului zaharat de tip doi. La persoanele cu diabet zaharat de tip doi, prevalența hepatitei cu virus C variază între 6% și 12%. Dar studiile internaționale arată că 15% - 30% din persoanele infectate cu hepatită C pot dezvolta diabet zaharat de tip doi. Este foarte important screening-ul în toată populația diabetică, nu numai la cei cu diabet zaharat de tip doi, pentru că o intervenție cât mai precoce creează premizele unei evoluții mai favorabile”, a atras atenția și prof. dr. Gabriela Radulian, Institutul Național de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice „Prof. Dr. N. C. Paulescu”.
Dermatologie: screeningul pentru hepatită este obligatoriu
Multe infecții dermatologice sunt corelate cu infecția cu virus hepatitic C, iar în protocoalele care prevăd terapii imunosupresive, inovative, biologice, etc. este recomandat screeningul inclusive pentru hepatita virală C.
”Patologia dermatologică are o prevalență destul de mare. Potrivit studiilor făcute de Societate, prevalența psoriazisului, de exemplu, este de aproximativ 5% din populație, iar o treime este reprezentată de forme moderat- severe, care necesită terapii imunosupresive convenționale sau inovative, iar screeningul pentru hepatită este obligatoriu. Pentru o gândire unitară la nivel național, este nevoie de un protocol astfel încât să știm foarte clar pașii pe care ar trebui să-i urmeze pacienții la risc cu hepatită depistați de dermatologi: unde trebuie să se ducă, cât de repede, ce trebuie să facă și, mai ales, când pot începe medicii dermatologi terapiile pentru bolnavi”, a explicat dr. Alin Nicolescu, președinte Comisia de Dermatovenerologie din Ministerul Sănătății și Societatea Română de Dermatologie, medic la Spitalul Clinic de Urgență „Prof. Dr. Agrippa Ionescu“.
Reumatologie: uniformizarea metodelor de testare
Conf. dr. Răzvan Ionescu, medic reumatolog la Spitalul Clinic Colentina, a atras atenția că este obligatorie depistarea infecțiilor cu virusul hepatitic C, ”deoarece în reumatologie sunt terapii imunosupresive, care adesea scad mecanismele de apărare ale organismului împotriva diverselor infecții, inclusiv împotriva infecției cu virus hepatitic C. Toți pacienții reumatologici care iau terapie imunosupresoare de tipul terapiilor biologice și țintite sintetice sunt testați înainte de a începe tratamentul. Din experiența clinicii noastre de la Spitalul Colentina, este nevoie de o uniformizare a metodelor de testare, astfel încât, atunci când primim pacienți din alte unități medicale, să fim siguri că testarea a fost realizată corespunzător și terapia poate începe fără amânări”.
Nefrologii sunt participanți activi la screeningul pentru hepatita C
Și boală cronică de rinichi este o problemă de sănătate publică în România, cu o prevalență de 10-11% în populația generală. Majoritatea pacienților sunt asimptomatici. Screeningul pentru boala cronică de rinichi se realizează în echipă multidisciplinară, cu medic de familie, nefrolog, diabetolog, reumatolog, oncolog, gastroenterolog, etc.
”Protocoalele internaționale de diagnostic și management al bolii cronice de rinichi recomandă ca testarea pentru hepatita C să se facă la orice caz nou diagnosticat cu boală cronică de rinichi. Iar aceasta deoarece implicațiile sunt bilaterale în ceea ce privește prognosticul, atitudinea terapeutică ș.a.m.d. Potrivit datelor din Registrul Renal Român, sunt aproximativ 18.000 de pacienți în programul național de hemodializă. Regulamentul de funcționare a unităților de dializă stipulează ca orice pacient să fie testat pentru serologie virală virusul B, virusul C și HIV la momentul inițierii în program de hemodializă și ulterior, la interval de șase luni pentru virusurile B și C, și la un an pentru virusul HIV. Aceleași reguli se aplică pentru populația de pacienți transplantați renal, unde se efectuează screeningul pentru infecțiile virale, dar și pentru posibilii donatori”, a menționat și dr. Bogdan Obrișcă, medic nefrolog, Institutul Clinic Fundeni.
Propunerile medicilor de familie
Medicul de familie are cea mai mare adresabilitate în patologia cronică de orice fel, putând reprezenta un pilon principal în depistarea hepatitei C.
”Faptul că s-a reușit includerea în pachetul de bază a markerilor de hepatită virală a contribuit la scăderea prevalenței infecției cu virus C”, a spus dr. Mihaela Udrescu, coordonatorul grupului Gastro din cadrul Societății Naționale de Medicina Familiei (SNMF).
Potrivit acesteia, Riscograma trebuie să cuprindă și markerii de hepatită virală antigen HB și anti-HCV. ”De asemenea, o propunere ar fi introducerea unui nou serviciu la medicina de familie pentru pacienții cu pachet de bază, de preferat pentru orice pacient testat, și anume depistarea cazului nou de hepatită”.
Recomandări internaționale
La European HCV Elimination Summit a fost semnată rezoluția Call for Action for a hepatitis free Europe (Apel la acțiune pentru o Europă fără hepatite), ce arată că atingerea obiectivului OMS de eliminare a hepatitelor virale până în 2030 este posibilă.
”În cadrul Summitului a fost propus ca screeningul să fie efectuat în cadrul diverselor afecțiuni sistemice concomitente, astfel încât să contribuim la îmbunătățirea supraviețuirii acestor pacienți care au și alte afecțiuni asociate. Vindecând infecția virală C se ameliorează celelalte condițiile asociate. O propunere în acest sens ar fi crearea unor clinici dedicate sănătății hepatice care să integreze colaborarea între toate specialitățile (hepatolog, diabetolog, nefrolog, endocrinolog, cardiolog, etc) și să ofere planuri personalizate de îngrijire care să cuprindă cu siguranță și screening-ul viral C de rutină pentru toți pacienții cu manifestări extrahepatice și tratamentul infecției virale C”, a explicat dr. Speranța Iacob, Centrul pentru Boli Digestive si Transplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni.
Mesajele autorităților
Masa rotundă ”Misiunea C – Acționăm împreună pentru o Românie fără Hepatită” a beneficiat de sprijinul autorităților din sănătate și de prezența lui Ricardo Pelaez, consilier comercial în cadrul Ambasadei SUA.
Prof. dr. Diana Păun, consilier prezidențial, departamentul Sănătate Publică, Administrația Prezidențială: ”Este necesar să avem o acoperire cât mai largă pe zona de testare. Cred că, după modelul Planului național de prevenire și combatere a cancerului, unde sunt pachete inclusiv pentru neasigurați, putem extinde această activitate și pentru hepatitele virale: screeningul rămâne prioritar. Imunizarea prin vaccinare este obligatorie. Eforturile noastre trebuie să meargă spre conștientizare, spre responsabilizarea celor care trebuie să informeze populația – Ministerul Sănătății, medicii de familie care ar trebui implicați în acest proces la scară națională. Interdisciplinaritatea este, de asemenea, un element important și, din fericire, medicii români s-au obișnuit să lucreze în echipă, după modelul Tumor Boardului. Este important să optimizăm fluxurile de integrare a inovației în practica clinică”.
Prof. dr. Carmen Orban, consilier de stat, Cancelaria Prim-Ministrului: ”Autoritățile vor prelua exemplele de bune practici și, în baza acelor rezultate, vor îndeplini misiunea pe care o avem cu toții - eradicarea hepatitelor virale până în 2030. România a dovedit că are deja rezultate mai bune decât alte țări în privința hepatitei C. Ce a însemnat acest succes: prevenție, testare, diagnosticare și terapiile noi, ale căror costuri au devenit din ce în ce mai accesibile. Trebuie să mergem împreună pe acest drum, astfel încât să avem cât mai puțini pacienți infectați cu virusul hepatitic C”.
Farm. dr. Răzvan Prisada, președinte Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România (ANMDMR): ”Managementul hepatitei C nu înseamnă doar terapii, ci înseamnă și depistare, screening, conștientizare a gravității. Din punctul de vedere al accesului la tratament, ne-am dori să avem și componenta de cercetare- dezvoltare prezentă mai mult în România – mă refer la studiile clinice care să permită pacienților acces la terapii și mai devreme, în faza dinainte de autorizare, în centre din țara noastră. În ceea ce privește accesul la tratamentele autorizate, timpii necesari pentru evaluările HTA s-au redus până la media europeană de trei- patru luni. Încercăm să adoptăm metodologii pentru a avea și alte metode de acces timpuriu, în sensul de acces pre- rambursare după evaluarea HTA până la momentul în care medicamentele sunt incluse necondiționat sau condiționat în listele de rambursare. Aici înregistrăm o pauză de aproximativ un an și ne dorim un mecanism care să acopere aceste perioade. Unul dintre ele a fost adoptat recent printr-o Ordonanță de Guvern și permite accesul la medicații care sunt evaluate sau în curs de evaluare la Agenție, dar încă nu sunt rambursate. Este vorba de acces timpuriu și continuitatea tratamentului – este prima oară când pacienții români beneficiază de astfel de prevederi. În continuare, am vrea să remediem și problema continuității tratamentului pentru pacienții incluși în studii clinice și care, la finalizarea perioadei de autorizare a studiului, au încă beneficiu terapeutic. Vom înainta, până la finalul anului, o propunere de legiferare a accesului post- studiu clinic (post trial acces)”.
Larisa Mezinu Bălan, vicepreședinte Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS): ”Ne preocupă accesul timpuriu la depistare precoce a pacienților care suferă de hepatită, indiferent de tipul de hepatită, pentru că, odată depistați precoce și puși pe un parcurs terapeutic vindecător clar, situația de viață a pacienților se schimbă, iar pentru întregul sistem de sănătate, costurile sunt mult mai reduse când pacientul e vindecat. Încă din anul 2015, Casa Națională de Asigurări de Sănătate asigură acces la tratament pentru hepatita C în baza contractelor de tip cost -volum- rezultat. În prezent, conform datelor pe care le avem de la comisiile de specialitate din Ministerul Sănătății, sunt 65.000 de pacienți identificați și 48.000 sub tratament, cu o reușită de 96%. Pentru cei cu eșec terapeutic – aproximativ 2%- există medicație specifică încă din anul 2022 în lista de medicamente. Pacienții depistați pot accesa direct serviciile medicale la medici din ambulatoriul de specialitate și își pot prelua rețeta de la un medic, indiferent de casa de asigurări de sănătate în evidența căreia se află. În prezent, doar prin 20 de Case de asigurări de sănătate se poate prescrie și elibera medicația specifică VHC ce face obiectul contractelor cost-volum-rezultat”.
Dr. Silvia Gatscher, manager operațiuni sănătate, biroul Organizației Mondiale a Sănătății în România: ”Eliminarea hepatitei C până în 2030 este un obiectiv ambițios, dar nu ar trebui să ne împiedice să încercăm să îl atingem. În Europa, există patru noi infecții la 100.000 de locuitori pe an. La nivel global, există aproximativ un milion de noi infecții cu hepatita C în fiecare an. România a făcut progrese extraordinare în reducerea numărului de noi infecții, dar, dacă ne uităm la datele OMS, rata mortalității legate de hepatita C, dar și de hepatita B, rămâne ridicată. Este o problemă că persoanele care știu că sunt infectate cu hepatita C refuză tratamentul, sau accesul la teste și tratament este încă limitat uneori. Când vine vorba de testare în zonele rurale și semiurbane, cred că am putea avea pachete de testare (pentru HIV, TBC, Hepatită C). Când cineva este testat pentru hepatita C, de exemplu, ar trebui să i se ofere un test TBC și invers”.
