Complicaţiile oculare din cadrul diabetului zaharat (DZ) apar la 1/3 din pacienţii cu această afecţiune.
Principalele comorbidităţi oculare sunt: I. Retinopatia diabetică (RD) II. Cataracta III. Neuropatia optică şi afectarea neurologică perioculară
I. Retinopatia diabetică (RD) Reprezintă cea mai importantă complicaţie oculara a DZ tip 1 şi tip 2, afectând pacienţii cu vârste cuprinse între 20 şi 65 de ani, fiind cauza principală de pierdere a vederii la populaţia de vârstă activă. Peste 90% din pacienţii cu DZ tip 1 şi 60 % din cei cu DZ tip 2 prezintă un grad de RD după 20 de ani de la diagnosticare. Durata diabetului şi glicemia prost controlată sunt factori de risc majori în apariţia şi evoluţia RD. Astfel, la pacientii cu DZ tip1, primul consult oftalmologic complet trebuie efectuat la pubertate sau la cel mult 5 ani de la diagnosticare. La pacienţii cu DZ tip 2, primul consult oftalmologic trebuie făcut obligatoriu în momentul diagnosticării DZ deoarece RD poate evolua asimptomatic o lungă perioadă de timp. Situaţiile oftalmologice relativ urgente în care pacientul diabetic trebuie îndrumat să se prezinte la medicul oftalmolog sunt caracterizate prin următoarea simptomatologie: scădere bruscă a acuităţii vizuale, vedere înceţoşată, dificultăţi la citit, diplopie, puncte luminoase, sau „pete noi” în câmpul vizual, pierderea vederii periferice. Clinic, în stadiile iniţiale, RD se caracterizează prin afectarea microvascularizaţiei retiniene (Fig.1): microanevrisme, hemoragii, edem retinian local sau difuz, exudate moi şi dure, zone de ischemie, anomalii vasculare intraretiniene şi dilatare venoasă. În stadiile avansate apar: neovascularizaţia retiniană, decolarea de retina tracţională, hemoragia vitreană, neovascularizaţie iriană şi consecutiv acesteia glaucomul neovascular. Toate aceste situaţii pot duce la scăderea importantă, uneori chiar totală (fără percepţie de lumină), a acuităţii vizuale, împiedicând pacienţii să ducă o viaţă normală.
Diagnosticul RD se pune pe baza examenului clinic. Cea mai simplă şi la îndemână metoda de depistare a RD este examenul fundului de ochi la biomicroscop, (documentată prin fotografiere). Explorările paraclinice sunt utile pentru stadializarea şi planificarea terapeutică. În urmă cu 10 ani, angiofluorografia (AFG), era cea mai folosită metodă paraclinică. În prezent tomografia în coerenţă optică (OCT) a revoluţionat, practic, modul de abordare al RD, la aceasta adăugându-se, de curând, angio- tomografia în coerenţă optică (angio- OCT).
AFG (Fig.2) evidenţiază zonele de difuziune extracapilară, zonele de ischemie retiniană produse de ocluzia capilară, anomaliile microvasculare intraretiniene (IRMA), neovascularizaţia retiniană şi permite totodată, diferenţierea între edemul macular ischemic şi cel exudativ. OCT- ul (Fig.3) ne permite urmărirea edemului macular pe parcursul şi în urma tratamentului. Angio- OCT- ul (Fig.4) facilitează vizualizarea capilarelor din regiunea maculară, putând astfel detecta cele mai fine modificări, încă din fazele iniţiale de progresie a RD. De asemenea permite vizualizarea plexurilor capilare superficial şi profund indicând astfel nivelul exact la care se află ischemia retiniană în edemul macular diabetic.
În urma investigaţiilor, RD se poate clasifica în: RD neproliferativă- RDNP (background), RD preproliferativă, şi RD proliferativă-RDP (forma cea mai severă ce poate duce la orbire). Tratamentul RD are ca scop oprirea evoluţiei spre un stadiu mai avansat, regresia edemului macular, şi rezolvarea complicaţiilor (hemoragie vitreană, decolare de retină). Tratamentul este individualizat în funcţie de stadiul evolutiv şi particularităţile pacientului (factori de risc, boli asociate, controlul glicemiei). Managementul ochiului diabetic cuprinde: observaţia periodică, terapia medicamentoasă, tratament laser, tratament chirurgical. Observaţia periodică se face la intervale regulate stabilite în funcţie de severitatea RD şi de prezenţa sau absenţa factorilor de risc. În RDNP uşoară sau medie, examinarea se face la 6 luni- 1 an. În RDNP severă, pacientul este chemat la 3 luni. Pentru RDP şi la pacienţii cu edem macular diabetic controalele se fac la 1-2 luni. Dupa iniţierea fotocoagulării laser, controalele se vor face la 1-2 săptămâni până la terminarea şedinţelor laser.Tratamentul laser (Fig.5) este tratamentul de bază în RDP uşoară. De obicei se utilizează laserul cu Argon sau laserul Yag: Nd dublat în frecvenţă.
Efectul laserului este termic, impactele acestuia producând arsuri care distrug teritoriile retiniene ischemice inhibând astfel procesul de neovascularizaţie. Până de curând , singurul tratament pentru reducerea edemului macular era fotocoagularea laser localizată în regiunea maculară. Efectele adverse ale laserului pot include: durere în timpul aplicării, nictalopie, pierderi în câmpul vizual, agravarea edemului macular şi microscotoame centrale. Terapia medicamentoasă s-a introdus în urma cu 10 ani în tratamentul edemului macular diabetic prin utilizarea de agenţi anti- VEGF şi corticosteroizi injectaţi intravitrean. Această formă de tratament a dus la o reducere semnificativă a scăderii acuităţii vizuale prin edem macular şi la reducerea frecvenţei de utilizare a laserului pentru tratamentul acestuia. Tratamentul chirurgical constă în vitrectomie posterioară: operaţia se realizează prin incizii în pars plana şi constă în tăierea şi aspirarea corpului vitros, urmată de secţionarea şi îndepărtarea membranelor neovasculare şi fibroase şi de reaplicarea retinei atunci când este decolată. La finalul operaţiei se realizează fotocoagularea retiniană cu endolaser.
Strategii de prevenție a complicaţiilor DZ La baza numărului mare de complicaţii ale DZ stau următoarele aspecte: multitudinea de cazuri de DZ, lipsa educaţiei pacientului, lipsa motivaţiei şi suportului pacientului, lipsa aderării la centrul de excelenţă în tratarea DZ. Pentru prevenirea dezvoltării complicaţiilor este necesară implicarea unei echipe multidisciplinare formată din: medic internist, diabetolog, oftalmolog, neurolog, nefrolog, cardiolog. Factorii de risc care pot fi controlaţi pentru a preveni aparitia retinopatiei diabetice sunt: glicemia, tensiunea arteriala, colesterolul, fumatul, alcoolul. Din păcate vechimea DZ şi stările fiziologice precum sarcina şi pubertatea pot agrava retinopatia diabetică. Controlul glicemiei: în DZ tip 1 fiecare 10% reducere din valoarea HbA1c scade riscul de dezvoltare al RD cu 60% şi scade riscul de agravare al RD preexistente cu 43%.(Complications of Diabetes and Control Trial-1993). Dacă se menţine HbA1c la o valoare mai mică sau egală cu 6% şansele de a se dezvolta RD scad semnificativ (UK Prospective Diabetes Study).
II. Cataracta Diabetul reprezintă factorul de risc principal pentru dezvoltarea cataractei. Pacienţii diabetici dezvoltă cataracta mai devreme şi mult mai frecvent decât populaţia generală. Prevalenţa cataractei la pacienţii diabetici este de 3-4 ori mai mare pentru grupa de vârsta sub 65 ani şi de 2 ori mai mare pentru grupa de vârsta peste 65 ani faţă de populaţia generală. Aproximativ 20%din pacienţii operaţi anual de cataractă sunt diabetici. Pacientii cu diabet pot dezvolta complicaţii postoperatorii mai frecvent decât cei fără diabet : inflamaţii (uveite), infecţii (endoftalmite), fimozarea capsulei cristaliniene anterioare, fibrozarea şi opacifierea capsulei cristaliniene posterioare, progresia retinopatiei diabetice, hemoragii vitreene, edem macular cistoid- Irvine Gass şi exacerbarea edemului macular diabetic.
III. Neuropatia optică şi afectarea neurologică perioculară În cadrul manifestarilor neuro- oftalmologice cauzate de diabet sunt incluse: papilopatia diabetică, neuropatia optică ischemică non arteritică, tulburării oculomotorii (paralizia n. VI, III, IV), alterarea reflexelor pupilare (disociere asimptomatică lumina- aproape, hipersensibilitate pupilară la pilocarpină şi mai rar, sdr. Horner).
Autori:
Dr. Simona Lica
Dr. Cristina Cozma
Dr. Alexandra Constantin
