Conf. Univ. Dr. Răzvan Adrian Ionescu
Diagnosticul gutei, o afecțiune inflamatorie cronică ce rezultă din depunerea de cristale de urat monosodic în diverse țesuturi, inclusiv la nivel articular, poate părea simplu la prima vedere, mai ales în contextul unei crize tipice de artrită la nivelul articulației matatarsofalangiene a halucelui (degetul mare de la picior) – numită și podagră. Cu toate acestea, guta este mult mai complexă și variată, iar diagnosticul diferențial joacă un rol crucial pentru a evita erori de tratament. Nevoia de a diferenția guta de alte afecțiuni este esențială, tocmai pentru că multe boli reumatologice dar și non-reumatologice pot mima simptomele acesteia.
De ce este necesar diagnosticul diferențial corect al gutei?
Principalul motiv pentru care un diagnostic diferențial riguros este indispensabil este variabilitatea manifestărilor clinice ale gutei. Deși atacul clasic implică prezența inflamației acute, extrem de dureroasă, a articulației metatarsofalangiene a halucelui - degetul mare de la picior, guta poate afecta la debut și alte articulații, cum ar fi genunchii, gleznele, coatele sau încheieturile. Din păcate, diagnosticul corect al gutei este complicat și de faptul că, uneori (din fericire, tot mai rar) pacientul se auto tratează la domiciliu cu antiinflamatorii nonsteroidiene (AINS), medicamente eficace în tratarea artritei acute gutoase și, astfel, se prezintă la medic cu complicatii ale gutei, cel mai frecvent, boală renală cronică, eventual depistată întâmplător. Alteori pacientul se prezintă pentru prima dată la medic pentru aspectul neplăcut determinat de prezența tofilor gutoși, mici depozite subcutanate de urat, ce apar cu predilecțite pe suprafețele de sprijin, sau la nivelul pavilionului urechii.
Cu ce se face diagnosticul diferențial al gutei?
Diagnosticul diferențial al gutei implică o gamă largă de afecțiuni. Iată, în continuare, cele mai frecvente diagnostice diferențiale.
Pseudoguta: aceasta este cea mai frecventă confuzie. Fiind o altă artropatie indusă de microcristale, cauzată de depunerea de cristale de pirofosfat de calciu dihidrat în articulații, pseudoguta are o prezentare clinică similară cu guta acută. Diferențierea ideală se face prin analiza lichidului sinovial. De asemenea, examenul radiologic poate evidenția prezența cristalelor conținând calciu depuse în interiorul cartilajului articular și nu pe suprafața lui, așa cum se depun cristalele de monourat sodic.
Artrita septică: infecție bacteriană a articulației poate cauza o inflamație acută, cu durere intensă, mărire de volum, eritem și incapacitatea utilizării articulației, simptome identice cu cele ale unui atac de gută. În plus, la fel ca în artrita septică, și pacientul cu gută poate fi febril și tahicardic. De aceea, și aici puncția articulară și analiza lichidului sinovial sunt obligatorii pentru a exclude o infecție.
Celulita: infecțiile țesutului celular subcutanat pot fi confundate clinic cu guta, mai ales pentru că inflamația articulară indusă de depunerera microcristalelor de monourat monosodic este însoțită de intense semne inflamatorii la nivelul pielii supraiacente articulației. Prezența unei porți de intrare a infecției și semnele biologice de inflamație de cauză infecțioasă, pot fi utile în stabilirea diagnosticului corect.
Artrita psoriazică: deoarece boala psoriazică este o suferință caracterizată prin turn-over celular intens (înlocuirea celulelor moarte), adesea pacienții cu această boală prezintă hiperuricemie (nivel crescut de acid uric în sânge - peste 7mg/dL la bărbați, peste 6mg/dL la femei); dacă un astfel de pacient dezvoltă și manifestare articulară, atunci diagnosticul corect al acesteia trebuie să ia în discuție, pe lângă afectarea secundar a psoriazisului, și diagnosticul de gută secundară.
Alte artropatii inflamatorii (artrita reumatoidă, spondilartrita periferică): aceste afecțiuni pot mima guta, dar doar în forma ei poliarticulară. Și în aceste cazuri diferențierea se bazează pe examenul clinic detaliat, pe examenul clinic articular și general corect și complet efectuate (distribuția afectării articulare, prezența altor manifestări, sistemice (noduli reumatoizi, fibroză interstițială pulmonară, uveită), pe teste serologice (factor rheumatoid ș.a.)
Hemartroza: acumularea de sânge intraarticular se poate manifesta ca o monoartrită acută (așa cum este, de obicei, și guta); cel mai adesea, în trecutul imediat al pacientului se poate identifica un traumatism local, iar examenele imagistice adecvat utilizate pot sugera cu mare intensitate prezența sângeului în articulația afectată, prezență ce poate fi confirmată prin artrocenteză de preferat sub ghidaj ecografic.
Cât de complicat este procesul?
Complexitatea diagnosticului diferențial depinde, în mod esențial, de fenotipul gutei. Un atac tipic de podagră la un pacient cu hiperuricemie cunoscută este relativ simplu de diagnosticat. Însă, cazurile atipice, cum ar fi debutul la o articulație neobișnuită, debutul poliarticular, apariția atacului de gută la un pacient fără hiperuricemie (posibilă la până la o treime din pacienți), sau prezența unor noduli cutanați (tofi) fără un istoric de crize acute recurente, necesită o abordare mult mai meticuloasă. Analiza microscopică a lichidului sinovial rămâne „standardul de aur” pentru diagnostic, deoarece identificarea în lumină polarizată a cristalelor de urat monosodic confirmă boala, eliminând astfel majoritatea suspiciunilor. În practica clinică curentă, această examinare nu este întotdeauna la îndemâna clinicianului sau a laboratorului care examinează lichidul articular, astfel că, este nevoie de utilizarea adecvată și judicioasă a mijloacelor de explorare clinică și paraclinică pentru a putea stabili un diagnostic corect, cu scopul primordial de a asigura îngrijirea optimă a pacienților.
