Oana Octavia Spânu Dr.
Diabetul zaharat se poate complica cu o varietate de afecţiuni cutanate, în special la pacienţii diagnosticaţi cu mult timp în urmă, care tind să dezvolte manifestări severe, însă apariţia unei afecţiuni a pielii poate fi şi primul semn de alarmă ce va conduce către diagnosticarea unui diabet zaharat.
Aproape toţi pacienţii diabetici dezvoltă pe parcursul vieţii complicaţii cutanate din cauza efectelor pe termen lung ale hiperglicemiei sau tratamentului antidiabetic asupra microcirculaţiei şi asupra colagenului din piele. Pacienţii cu diabet de tip 2 dezvoltă frecvent infecţii cutanate, în timp ce în diabetul de tip 1 (insulino-dependent) apar mai ales leziuni de origine autoimună. Medicaţia, fie că este insulină fie antidiabetic oral, poate determina reacţii adverse la nivel cutanat. O atenţie deosebită ar trebui acordată îngrijirii leziunilor pielii diabeticului, deoarece suprainfecţiile sunt foarte frecvente, tratamentul acestora fiind, de obicei, greu de gestionat, de lungă durată, iar evoluţia deseori imprevizibilă.
Piciorul diabetic, una dintre cela mai frecvente complicaţii atât în diabetul zaharat tip 1 cât şi tip 2, este consecinţa unui cumul de factori. Afectarea fibrelor nervoase se exprimă prin neuropatie senzitivă sau motorie, iar deteriorarea circulaţiei periferice prin insuficienţă arterială. Neuropatia conduce în timp la pierderea sensibilităţii tactile, dureroase, atrofii musculare cu deformarea degetelor, poziţie vicioasă care va conduce la modificarea mersului şi apariţia unor zone de hiperkeratoză, absenţa sudoraţiei cu formarea de fisuri cutanate, acestea facilitând în timp apariţia suprainfecţiilor bacteriene sau fungice. Modificările vasculare de tipul aterosclerozei şi scleroza tunicii medii arteriale produc ischemie periferică, ce va genera leziuni ulcerative la nivelul membrelor inferioare. Ocluzia vaselor mari ale piciorului va determina durere în ortostatismul prelungit şi la mers, pacientul diabetic confruntându-se în timp cu apariţia ulceraţiilor de gambă, leziuni cangrenoase ale degetelor piciorului, iar în cazurile severe fiind necesară amputaţia degetului necrozat.
O mare importanţă trebuie acordată îngrijirii cutanate în cazul pacientului diabetic, deoarece infecţiile cutanate apar în 20% până la 50% dintre cazuri, în special în diabetul de tip 2, din cauza afectării microcirculaţiei, a neuropatiei periferice şi a scăderii răspunsului imun al organismului.
Infecţiile cu Candida albicans pot fi un semn precoce al diabetului nediagnosticat, atât la copil cât şi la adult: stomatita angulară (la copil), paronichia, candidoza genitală la femeie, balanita candidozică la bărbat, intertrigo. Succesul tratamentului cu antifungice al candidozei este direct influenţat de menţinerea controlului metabolic pe termen lung.
Infecţiile cu dermatofiţi (Trichophyton rubrum, T mentagrophytes şi Epidermophyton floccosum) sunt destul de frecvente, manifestările fiind: onicomicoza, tinea pedis sau corporis, leziuni care presupun macerarea pielii, scuame albicioase, margine roşie active şi apar interdigital la picior sau mână, în pliuri. Odată prezente, aceste leziuni trebuie tratate cu promptitudine, deoarece sunt şi poartă de intrare pentru bacterii, în special la pacienţii cu afectare neurovasculară. Tratamentul constă în aplicarea locală de antifungice tip imidazol cu menţinerea uscată a leziunilor intertriginoase(din pliuri).
Infecţiile bacteriene de tipul foliculitei, impetigo-ului, furunculozei, ectimei şi erizipelul sunt de obicei mai severe în cazul pacientului diabetic, tratamentul antibiotic fiind susţinut de un control riguros al glicemiei. Eritrasma, generată de Corynebacterium minutissimum, este prezentă în special la diabeticul obez şi determină eroziunea pielii sub forma unor plăci lucioase, maronii, cu margine roşie. Aceasta apare din cauza transpiraţiei asociate cu fricţiunea din pliuri, iar tratamentul cu eritromicină va fi dublat de menţinerea locală a unui mediu uscat şi înlăturarea traumatismului local repetat.
La pacienţii cu diabet de tip 1 apar frecvent telangiectazii periunghiale (venule dilatate) cu sensibilitate a vârfului degetelor, eritem periunghial, consecinţă a deteriorării vasculare periferice.
Necrobioza lipoidică a diabeticului este rară, cauza exactă necunoscută, însă apar modificări degenerative ale colagenului în special la femei cu diabet tip 1. Se manifestă sub forma apariţiei unor plăci bine definite, iniţial roşii, apoi galben-maronii, atrofice, prezente cu precădere pe suprafaţa anterioară a gambei, pretibial sau pe faţa medială a gleznei. Tratamentul constă în aplicarea de dermatocorticoizi local, injectarea de corticoizi în marginea activă a plăcii, iar în situaţiile severe corticoizi sistemici. Controlul sistemic al glicemiei nu s-a dovedit influent în tratarea acestor leziuni.
Îngroşarea pielii este apanajul pacientului diabetic, la început asimptomatică (măsurabilă însă la ultrasonografie), ulterior devine perceptibilă clinic la nivelul degetelor şi mâinilor, iar în formă avansată este prezentă sub forma scleredema diabeticorum, când dermul toracelui superior şi al regiunii cervical posterioare se îngroaşă considerabil. Îngroşarea pielii feţei dorsale a mâinilor apare la 20-30% dintre pacienţii diabetici, iar în formă severă conduce la sindromul mâinii diabetice, cu pierderea mobilităţii metacarpofalangiene şi apoi interfalangiene proximale, limitează mobilitatea mâinii, iar contractura Dupuytren poate complica în final acest sindrom. Aceste manifestări apar în ani, la diabeticii vechi, şi nu beneficiază de soluţii terapeutice eficiente.
Dermopatia diabetică (pete pigmentare pretibiale) apare la majoritatea pacienţilor diabetici, însă nu este specifică. Această manifestare este rezultatul modificărilor microcirculaţiei, câteva studii corelând-o însă cu modificări vasculare severe şi cu riscul unor viitoare complicaţii.
Dintre complicaţiile nu foarte frecvente şi nici foarte severe, de menţionat sunt şi acanthosis nigricans (hiperpigmentări în pliuri, în special în diabetul insulino-rezistent), granulomul inelar (leziuni circulare pe mâini, picioare, coate, genunchi), xantoamele (mici depozite de lipide la nivel cutanat, consecinţă a hipercolesterolemiei şi hipertrigliceridemiei asociate).
O atenţie deosebită trebuie acordată reacţiilor cutanate la tratamentul cu insulină, care pot fi alergice, dar insulina actuală recombinată are un potenţial risc alergic sub 1%.
Pot fi de tipul reacţiilor locale imediate la locul injectării (eritem), generalizate (urticaria), întârziate (comune, sub forma unui nodul la locul de injectare, la 2 săptămâni după iniţierea tratamentului) sau bifazice . Alte complicaţii locale se pot manifesta prin apariţia unui keloid, papule hiperkeratotice, purpură sau hiperpigmentare localizată, lipoatrofie sau hipertrofie sub forma unui lipom.
Tratamentul cu antidiabetice orale poate conduce la manifestări de tip erupţii maculo-papuloase, urticarie, erupţii lichenoide, eritem nodos sau reacţii de fotosensibilitate, vasculite.
Cunoaşterea acestor tipuri de manifestări în contextul diabetului zaharat este de maximă importanţă, fiind necesară atât în gestionarea afecţiunii cutanate cât şi în descoperirea unui diabet incipient. Prevenţia leziunilor cutanate se poate efectua prin menţinerea unui echilibru metabolic, prin hidratarea cutanată permanentă, o toaletă riguroasă a pliurilor, tratarea imediată a oricărei leziuni apărute în special la nivelul picioarelor, iar cunoaşterea reacţiilor adverse la terapia antidiabetică va îndruma pacientul către medic în timp util, astfel încât complicaţiile severe să poată fi evitate.
