Atitudinea familiei, respectiv a cuplului faţă de numărul de copii pe care doreşte a-i avea constituie COMPORTAMENTUL DEMOGRAFIC.
De-a lungul evoluţiei societăţii umane s-au descris trei tipuri de comportament demografic:
1. Comportament demografic pozitiv când naşterile aveau loc fără nicio intervenţie a omului, minimul de copii născuţi de un cuplu fiind în medie între 13-15 pentru fiecare femeie de vârstă fertilă.
2. Comportament demografic negativ şi de tranziţie apărut mai ales în ultimii 100 de ani şi care este caracterizat prin intervenţia abuzivă a cuplului în procreere, ceea ce a dus la o limitare tot mai accentuată a naşterilor putând duce la apariţia unei denatalizări ale unor colective.
3. Comportament demografic optimal este acela care asigură un echilibru între numărul de nou născuţi doriţi de cuplu şi numărul de nou născuţi necesari dezvoltării societăţii. Se apreciază că un număr de 2-4 copii pentru o familie, ar fi optim să satisfacă aceste deziderate. Din păcate, de obicei acest comportament demografic optimal este încă rezultatul intervenţiei statului prin fixarea unor politici pronataliste sau de limitare a naşterilor.
Acest comportament demografic ar trebui să fie o reflectare în conştientul cuplului, putând fi optimizat prin noţiunile de planificare familială, care să asigure cuplului un număr optim de copii somato-psihic bine dezvoltaţi şi care poate fi stimulat prin creşterea nivelului de trai al populaţiei, gradul de dezvoltare a societăţii, creşterea nivelului educaţional şi al stării de sănătate al populaţiei.
Preocupările contraceptieve ale populaţiei sunt semnalate din cele mai vechi timpuri, primele documente chinezeşti datând din 2700 î.e.n. Acestea conţineau reţete contraceptive şi prescripţii cu efect abortiv. În Egipt, faimosul papyrus EHERS (1550 î.e.n) consemna primul tampon medicamentos şi ARACIA, planta conţinând guma Arabica care a fost recunoscută pentru efectul spermicid. În Grecia Antică, Hipocrat vorbeşte în jurământul său de „ATOKIA” contraceptive şi „PHATORIA” (abortive).
Astăzi, există o mulţime de mijloace contraceptive, clasificate astfel:
Contracepţia orală hormonală se realizează prin folosirea pilulelor contraceptive care poate fi pilula combinată sau minipilule (pilule cu estrogen).
Există şi contracepţie hormonală cu acţiune întârziată, realizată prin folosirea contraceptivelor injectabile, a implanturilor, sau a inelelor vaginale.
Contracepţia intrauterină este făcută prin utilizarea steriletelor. Dispozitivele intrauterine (DIU) pot fi prin acţiune mecanică sau cu medicaţie (tip Cooper T şi cu progesteron Mirena).
Contracepţia de barieră se realizează prin coitus interruptus, prin folosirea prezervativului sau a diafragmului, capului cervical sau cu spermicide şi bureţi impregnaţi cu spermicid.
Abstinenţa periodică este o altă metodă contraceptivă care se realizează prin:
• Metoda calendarului (Ogino-Knaus) în care femeia evită contactul sexual în perioada ovulatorie
• Metoda temperaturii bazale
• Metoda ritmului mucusului cervical (Billings)
• Metoda simptotermală (metoda Billings+temperatura bazală)
• Metoda testării ovulaţiei (Tester)
Contracepţia chirurgicală
a. Tehnici pentru femeie
• Chirurgicală: ligatura trompelor – metoda clasică sau metoda laparoscopică
• Electricauterizare
• Mecanică
• Chimică – histeroscopică
• Histerectomie
• Salpingectomia bilaterala
b. Tehnici pentru bărbat
• Vasectomia chirurgicală
• chimică Avortul – tehnici de avort
• Vacuum aspiraţia
• Chiuretajul uterin clasic: dilatarea şi chiuretajul; dilatarea şi evacuarea prin aspiraţie
• Aspiraţia endometrială
• Instilaţia cu soluţie salină hipertonă
• Prostaglandinele (citotec)
• Antiprogestinele (RU 486)
La aceste metode contraceptive mai pot fi adăugate metode naturale de contracepţie precum:
• Alăptarea la sân
• Coitul interrupt
• Abstinenţa totală
• Obstrucţia tubară nechirurgicală
La contracepţia masculină pot fi adăugate:
• Obstrucţia nechirurgicală a deferentelor
• Contraceptia hormonala masculina
• Contracepţia prin substanţe naturale/extracte de plante
• Contracepţia prin mijloace fixe
• Contracepţia imunologică
Contracepţia hormonală
Inventatorul pilulei contraceptive este considerat Gregory Pincus, care în 1956 produce o adevărată revoluţie în contracepţie, planning familial şi sexologie.
Astăzi în lume aproximativ 635 milioane de femei utilizează metode contraceptive din care 100 milioane de femei folosesc contraceptive orale. În România 32% - 40% dintre femei practică contracepţia. Dintre acestea 14% folosesc contraceptive orale combinate, 31% folosesc metode tradiţionale, 25% folosesc alte metode contraceptive şi 30% nu folosesc nicio metodă contraceptivă.
Contraceptivele orale combinate (COC) monofazice sunt:
• Normodozate 35-50 µg EE etinilestradiol
• Minidozate 30-35 µg EE
• Microdozate 20 µg EE
Dintre contraceptivele orale combinate multifazice:
• Trifazice MICROLENT – SEQUILLAR – TRIQUILAR – MIRELLE
• Combinate
• Qlaira care conţine Dinogest 2 şi 3 mg/pilula şi estradiol valerat 2 mg/pilula Evoluţia până la qlaira a fost ANOVALAR – MICROGYNON – DIANE 35 – FEMOVAN – YASMIN – YASMINELLE – YAZ – QLAIRA. Contracepţia poate fi practicată la femei între 18-50 ani.
Beneficiile contraceptivelor orale combinate sunt:
• 0,1 sarcini la 100 de femei în primul an de utilizare
• Nu interferează cu actul sexual
• Foarte bine tolerate
• Sunt uşor de folosit
• Administrarea poate fi oprită în orice moment, fertilitatea nefiind afectată
• Este o metodă de contracepţie reversibilă.
Beneficiile non contraceptive ale contracepţiei orale combinate sunt:
Reducerea apariţiei cancerului ovarian şi endometrial. Datele din literatură apreciază că în ultimii 50 de ani au fost prevenite 200.000 de cancere ovariene şi 100.000 de decese din această cauză. De asemenea se apreciază că prin practicarea contracepţiei hormonale orale, în următorii ani se vor preveni peste 30.000 de cancere ovariene pe an.
De asemenea se apreciază că există o reducere a cancerului endometrial, a numărului de sarcini ectopice şi a ovarelor chistice. Contracepţia orală combinată produce o reglare a ciclurilor menstruale, are efect favorabil asupra dismenoreei (care poate dispărea), reduce menoragia constituind un procedeu de profilaxie al anemiei secundare post hemoragice produsă prin compliantă.
Efectele benefice ale contracepţiei hormonale combinate sunt recunoscute şi asupra acneei (ameliorează acneea uşoară şi seboreea în 80% din cazuri), hirsutismului precum şi asupra simptomelor perimenopauzei.
Dintre accidentele şi complicaţiile contracepţiei hormonale, menţionăm: sarcina prin uitarea luării uneia sau mai multor pilule. În acelaşi timp indicele Pearl al pilulei contraceptive este 0.05 – 1.7.
Pilula contraceptivă nu oferă protecţie împotriva bolilor cu transmitere sexuala şi a HIV, ci dimpotrivă incidenţa acestora poate creşte prin liberalizarea vieţii sexuale a femeilor. Ca şi efecte secundare pot apărea cefalee, greaţă, spotting, hipomenoree şi chiar amenoree indusă în timp.
Ca şi accidente şi complicaţii ale contracepţiei hormonale combinate putem semnala creşterea incidenţei HTA, accidentelor vasculare cerebrale, reducerea toleranţei la glucoză, creşterea în greutate.
Ca şi complicaţii mai severe, se pot aminti perturbarea funcţiilor hepatice, un risc mai crescut de a dezvolta un cancer mamar, incidenţa mai mare a tromboemboliei venoase, creşterea acizilor biliari cu influenţă asupra creşterii litiazei biliare.
Toate aceste elemente impun o alegere atentă a contraceptivului ţinând cont de vârsta, greutatea, de antecedentele fiziologice şi patologice ale femeii, starea de sănătate prezentă şi nu în ultimul rând de tipul contraceptivului.
După Lighezan contraceptivele pot fi clasificate în contraceptive uşoare, medii şi grele. Cele uşoare sunt estrogenice, cele medii sunt mixte şi cele grele sunt progestative.
Terapia cu contraceptivele orale combinate trebuie să fie selectivă, individualizată, în funcţie de climatul hormonal al femeii, stării de sănătate şi antecedentele fiziologice, obstetricale şi patologice ale acesteia.
În acest context estroprogestativele uşoare estrogenice, pot fi indicate femeilor tinere, adolescente cu hipo sau oligoamenoree şi în tratamentul hirsutismului şi acneii.
Cele mixte medii, vor fi indicate femeilor adulte, în plină maturitate sexuală, cu ciclu normal, iar progestativele grele se vor indica femeilor în pre sau postmenopauză, celor cu hiper sau polimenoree, dismenoree cu endometrioză precum şi ca tratament în sindromul ovarelor polichistice.
Femeile îşi aleg contraceptivul în funcţie de:
• Siguranţa contracepţiei
• Reversibilitatea metodei
• Efectele asupra greutăţii corporale
• Efectele asupra tenului
• Să nu aibă efecte androgenice
• Să fie bine tolerate
• Independent faţă de actul sexual.
Contracepţia intrauterină este aceea care se practică prin aplicarea steriletelor. De-a lungul timpului steriletele au avut diferite forme. Astăzi există sterilete cu medicaţie progesteronică.
Avantajele acestei metode contraceptive constă în excluderea ficatului de la metabolizarea unor hormoni şi influenţei medicaţiei hormonale asupra gonadostatului feminin, respectiv asupra secreţiei hipotalamusului şi hipofizei. Ca şi dezavantaj al procedeului, sunt accidentele care pot să apară la inserarea steriletului, respectiv perforaţia uterină sau lezarea endometrului, cu apariţia de metroragii, expulzia dispozitivului, sau incarcerarea lui care poate apărea atunci când este păstrat o perioadă mai mare de timp, situaţie în care poate fi extras prin dilatarea colului uterin sau prin histeroscopie.
Dispozitivele cu hormoni acţionează în plus şi prin eliberarea constantă de progesteron, care are ca efect modificări endometriale de tip pseudodecidualizare stromală su atrofie glandulară pe de o parte, şi împiedicarea ascensiunii spermatozoizilor, pe de altă parte.
Eficienţa contraceptivă a steriletului este mai mare, rata de eşec fiind 2 sarcini/100 femei/an.
Metodele contraceptive de barieră sunt reprezentate pentru bărbaţi de prezervativ, iar pentru femei sunt:
• Diafragmul vaginal
• Capişonul pentru col
• Spermicide
• Inelele vaginale
• Bureţi vaginali
Contracepţia cu spermicide
Spemicidele se prezintă sub forma de geluri, inele impregnate, creme, ovule, tablete spumante, condom lubrefiat, bureţi impregnaţi.
Avantajul major al spermicidelor moderne este protecţia demonstrată in vitro împotriva bolilor cu transmitere sexuală. De asemenea, sunt uşor de procurat, sunt ieftine şi asigură discreţie în folosire.
Dezavantajele se referă la eficienţa relativă, rata eşecului fiind de 8-38 la 100 femei pe an, mediu vaginal neplăcut şi uneori iritaţie vaginală.
Contracepţia prin sterilizare chirurgicală
Contracepţia prin sterilizare chirurgicală poate fi masculină sau feminină.
Sterilizarea chirurgicală masculină constă în vasectomie, intervenţie în urma căreia se blochează canalele deferente, ceea ce împiedică trecerea spermei.
Sterilizarea chirurgicală feminină constă în ligaturarea trompelor, secţionarea trompelor, care poate fi făcută clasic, prin laparotomie, sau prin laparoscopie prin secţionarea sau cauterizarea trompelor.
Beneficiile sterilizării chirurgicale sunt
• eficacitatea foarte bună
• rata de eşec este de până la 0,8%
• instalarea efectului contraceptiv este imediat
• evitarea ingerării de produse hormonale pentru contracepţie
Dintre deficienţele, accidentele şi complicaţiile posibile enumerăm:
• hemoragia
• hematoame pelvine
• incompleta ligaturare a trompelor
• reversibilitatea foarte dificilă, prin reimplantare tubo-ovariană sau prin refacerea traiectului trompei prin anastomoză termino-terminală.
Întreruperea cursului intempestiv al sarcinii prin chiuretaj uterin indiferent prin care procedeu (chiuretaj cu chiureta, aspiraţie, avort medicamentos, etc) trebuie să reprezinte ultimul procedeu la care un cuplu trebuie să apeleze în caz că nu doreşte sarcina respectivă.
Procedeul este un procedeu în general sigur, dar el poate fi generatorul unor complicaţii sau accidente precum: perforaţie uterină, chiuretajul uterin abraziv care poate sta la baza unei viitoare sterilităţi, lezarea organelor învecinate, recurgerea la histerectomie în scop hemostatic, injecţii ale aparatului genital ce pot merge până la pelviperitonite sau peritonite generalizate, anemii post hemoragice, psihoze post avort, etc.
Trebuie menţionat că în alegerea metodei contraceptive de către femei acestea ţin cont de următoarele elemente:
• siguranţa metodei
• efectul metodei contraceptive asupra greutăţii corporale
• acţiunea asupra tenului
• efectele algice în momentul practicării procedurii
• posibilitatea reversibilităţii
• modul de utilizare uşor de învăţat
• să nu aibă efecte secundare
• să nu influenţeze o sarcină ulterioară
• să fie igienică
• să fie uşor accesibilă
• să fie ieftină.
La recomandarea procedeului contraceptiv propus unui cuplu medicul trebuie să ţină obligatoriu cont de nivelul intelectual al partenerilor din cuplu, posibilităţile economice precum şi de atitudinea lor faţă de contracepţie.
Din păcate acest procedeu profilactic este practicat doar de o parte a femeilor de vârstă fertilă, ceea ce face ca încă o parte dintre femei să recurgă la întreruperea cursului sarcinii prin chiuretaj uterin şi ceea ce este mai grav se constată o creştere a abandonului nou născutului la naştere.
Prof. Univ. Dr. Doru Mihai Anastasiu, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Victor Babeş” Timişoara
Departamentul XII Obstetrică şi Ginecologie, Neonatologie şi Puericultură
Clinica Universitară de Obstetrică-Ginecologie „Bega” Timişoara România
