Redactia Saptamana Medicala
Interviu cu Dr. Ioana Bianchi, Consilier Presedinte CNAS
Care este situaţia finanţării sectorului Sănătate şi în ce măsură distribuţia fondurilor acoperă nevoile ? Există anumite priorităţi?
La ora actuală România are alocat sănătăţii 3,8% din PIB, în timp ce la scară europeană, Franţa deţine cel mai mare procent 11% iar la limita inferioară, Tadjikistan are 1,1%. Noi ne situăm în eşalonul inferior al statelor europene în ceea ce priveşte finanţarea publică a sănătăţii. In 2011, după rectificările din septembrie, bugetul CNAS este de 18,1 mld lei, acesta reprezentand 90-92% din bugetul sănătatii, restul alocatiilor regăsindu-se la Ministerul Sănătăţii.
Din programele naţionale, partea preventivă se derulează prin MS, iar partea curativă, ce include decontările de medicamente se efectuează la nivelul CNAS. La nivelul anului 2010, produsele farmaceutice, materialele sanitare specifice şi dispozitivele medicale au reprezentat 31,57% din fondul CNAS. Iar dacă intrăm mai în amănunt, din acest 31,57%, plăţile pentru medicamente, cu şi fără contribuţie personală au fost în jur de 58%. Plăţile medicamentelor pentru boli cronice utilizate în programele naţionale au fost 26,42% iar pentru materialele specifice utilizate în programe au fost de aproximativ 2% iar pentru dispozitive circa 1,7%.
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate este „instituţie publică, autonomă, de interes naţional, cu personalitate juridică,ce administrează şi gestionează sistemul asigurărilor sociale de sănătate, în vederea aplicării politicilor şi programelor Guvernului în domeniul sanitar”. Din septembrie 2011, CNAS se află sub coordonarea MS, care este instituţia ce stabileşte strategia în domeniul sănătăţii în România . Marea parte a FNUASS merge către spitale, ce sunt finanţate preponderent prin sistemul DRG ; pe locul doi ca şi cheltuieli se situează medicamentele. Aproape 53% din fond merge la spitale şi 31,57% la medicamente, materiale şi dispozitive medicale. În orice sistem sanitar, îngrijirile care se realizează în spitale reprezintă segmentul care mobilizează cele mai multe resurse. Numai dacă vom reuşi să stimulăm creşterea ofertei serviciilor medicale în ambulatoriu faţăde cele care se oferă actualmente în spital, doar atunci ar putea să scadă aceste cheltuieli. Majoritatea ţărilor europene care au un sistem de asigurări sociale de sănătate cheltuiesc peste 50% din fondul total de asigurări de sănătate pe rambursarea îngrijirilor furnizate în spitale. Accentul pe îngrijirile furnizate în ambulatoriu şi la nivelul asistenţei primare reprezintă un model care se vrea sustenabil pe termen lung şi la nivelul României eforturile sunt tot în acest sens dar deocamdată rezultatele nu sunt spectaculoase. Ministerul Sănătăţii are în pregătire o strategie care să favorizeze prevenţia şi serviciile din ambulatoriu şi de la medicina de familie. Mai rămâne ca şi mentalitatea pacientului să urmeze acest trend, pentru că la noi mentalitatea este de a se merge la spital, la serviciul de urgenţă care este perceput ca fiind gratuit, din punctul de vedere al pacientului, deşi acesta este foarte costisitor pentru sistem.
Suntem un popor de devoratori de produse farmaceutice? În ce măsură medicamentele contribuie până la urmă la starea de sănătate a populaţiei?
În ceea ce priveşte consumul de medicamente specific românilor, noi suntem sub nivelul altor ţări. Vreau să menţionez că este pripit să faci o corelaţie unică între starea de sănătate şi consumul de medicamente. Nu suntem mai sănătoşi neapărat dacă luăm mai multe medicamente.. Există o mulţime de alţi factori care influenţează starea de sănătate şi chiar francezii (cu care ne comparăm deseori în analizele privind consumul de medicamente) recunosc că la ei consumul de medicamente este exagerat şi nu se bazează întotdeauna pe o motivaţie medicală. Medicamentele (sau mai precis consumul de medicamente) reprezintă doar un factor, pe lângă mulţi alţii (factorii socio-economici, îngrijirile preventive, profilul epidemiologic, organizarea sistemului de medicină primară etc.) care contribuie la starea de sănătate a unei populaţii. Scopul nu este „devorararea” de medicamente de dragul tratamentului, ci obţinerea unei stări de sănătate satisfăcătoare, ceea ce implică şi alimentaţie corectă, stil de viaţă sănătos, medicaţie naturistă, sport, corectarea factorilor socio-economici etc.
De ce s-a ajuns la sistemul de coplată a medicamentelor? Subfinanţarea sistemului medical este normal să se recupereze punând pacientul să plătească?
Procentul de coplată din partea pacientului provine din faptul că s-a făcut o referenţiere la generice. Casa plăteşte la nivelul genericului cel mai ieftin din clasa respectivă (pe listele A şi B). Din octombrie, pe lista C2 care conţine medicamente foarte scumpe, pentru programele naţionale de sănătate, s-a făcut o referenţiere la genericul cel mai ieftin (dacă acesta există) şi se decontează 120% din preţul acestuia. Altfel, se decontează 100% din preţul medicamentului original. Coplăţile care cad în sarcina pacientului provin din referenţierea la genericul din clasa medicamentului respectiv. În toată Europa există o politică de favorizare a medicamentelor generice, adică acelea care apar după ce patentul firmei producătoare a medicamentului original a expirat. Menţionăm totodată că medicul care prescrie este obligat din punct de vedere deontologic să nu prescrie un medicament dacă acesta nu este adecvat terapiei pacientului său, dar nici nu este împotriva eticii medicale ca un medic să acorde atenţie preţului unui produs atunci când decide ce medicament să prescrie. Acest lucru poate fi tocmai în interesul pacientului, în situaţiile în care pacientul trebuie să suporte în întregime sau parţial costul medicamentului. De asemenea, nu se poate exclude faptul că medicii trebuie să aibă în considerare şi aspecte legate de justiţia socială şi de eficienţa cheltuielilor, care impun ca resursele limitate disponibile pentru îngrijirea sănătăţii să fie utilizate în mod raţional şi potrivit perceptelor economice, ţinând seama de interesele tuturor pacienţilor. Uneori genericul aparţine chiar companiei care a produs originalul (branded generics), dar sunt şi astfel de medicamente produse de firme specializate în generice, evident cu un preţ mult mai coborât. Ca regulă generală, în România, genericul nu trebuie să depăşească 65% din preţul originalului. Cu cât originalul este mai vechi cu atât apar mai multe generice care fac ca medicamentul să fie mai accesibil. Dar există şi mentalitatea, nu numai la medicamente, că un produs scump şi de marcă este şi mult mai bun decât o copie „no-name” şi de multe ori această concepţie este greşită.
Farmaciile se plâng că nu le plătiţi la termen medicamentele compensate şi astfel le falimentaţi cu bună ştiinţă! Care este punctul de vedere al Casei?
Strategia de finanţare a plăţii medicamentelor compensate nu are nici un fel de preferinţe, se publică listele de medicamente compensate şi plăţile se fac în ordinea primirii raportarilor de la farmacii. Există nişte cote de finanţare care se alocă programelor de sănătate la capitolul medicamente, dar acest lucru este stabilit de MS.
Scadenţa de plăţi către farmacii a medicamentelor compensate este actualmente de 210 zile. Problema întârzierilor plăţilor medicamentelor compensate este ca un bulgăre de zăpadă care a început să se rostogolească la vale în 2008 când conducerea MS de atunci a decis desfiinţarea plafoanelor de eliberare a medicamentelor de la farmacii şi astfel a fost înlăturată orice posibilitate de control asupra cantităţilor de medicamente livrate de farmacii. Din păcate la acea vreme nu s-a făcut o analiză a impactului pe care această măsură o va avea asupra bugetului asigurărilor sociale de sănătate, adică de mărire a deficitului, cu repercursiuni în ceea ce priveşte termenele de plăţi către farmacii. Noi respectăm procedurile de decontare în ordinea rapoartelor de decontare care ni le trimit farmaciile, deci nu există o politică de prioritizare a acestor plăţi pe nici un fel de alt criteriu!
Care sunt activităţile şi priorităţile care intră în preocupările CNAS pentru perioada următoare?
Din preocupările actuale ale CNAS face parte în primul rînd redefinirea pachetului de bază, acesta însemnând pachetul de servicii garantat populaţiei, care este acoperit de sistemul public: servicii, proceduri, investigaţii, medicamente ş.a. Aceasta redefinire este coordonată de MS şi se aşteaptă până la finele anului o propunere de „listă negativă”, furnizată de experţi dintr-o importantă instituţie europeană, specializată în evaluarea tehnologiilor şi serviciilor medicale. O altă preocupare se referă la continuarea informatizării sistemului, care ar permite un management mai corect al serviciilor pe care asiguratul le primeşte efectiv. Prin introducerea cardului naţional de asigurat, a reţetei electronice, vom putea eficientiza utilizarea fondurilor colectate de la asiguraţi, în vederea oferirii de servicii optime..De asemenea, pentru 2013, avem în vedere implementarea dosarului electronic al pacientului. Prescripţia electronică şi dosarul electronic al pacientului sunt proiecte finanţate din fonduri europeene.
Legat de nemulţumirile populaţiei privind sistemul de card de sănătate, îndeosebi în ceea ce priveşte confidenţialitatea datelor personale, am lucrat 2 ani şi jumătate în Franţa, acolo unde acest card, numit card „SESAM VITALE” a ajuns deja la a doua variantă; există şi funcţionează fără nici un fel de probleme de mai bine de 10 de ani. Avantajele sunt numeroase. Cardul permite un acces mai facil al asiguratului la servicii, pentru că elimină numeroasele documente necesare pentru demostrarea calitatii de asigurat. Acesta nu trebuie să aibă asupra sa decât cardul de sănătate când se prezintă la orice unitate medicală: la medicul de familie, la cabinetul de specialitate, la laboratorul de analize medicale sau la un spital. Cardul reprezintă în acelaşi timp un element de securitate pentru sănătatea pacientului, pentru că datele de pe card, introduse numai cu acordul pacientului, pot oferi informaţii despre problemele medicale ale posesorului şi diminua riscul unor întârzieri în procesarea datelor şi a unor reacţii adverse, date de particularităţi ale bolnavului (alergii, anumite tratamente specifice etc) în situaţia unor accidente sau prezentarea la departamentele de urgenţă.
Consideraţi realizabilă anunţata deschidere către asigurările private de sănătate?
Există un proiect de lege la care lucrează un grup de experţi sub conducerea profesorului Cristian Vlădescu; au existat consultări ale acestui grup cu expertii CNAS şi ai MS precum şi cu alţi factori care au un cuvânt de spus în sistemul sanitar. Acest proiect de lege urmăreşte modificarea şi actualizarea Legii 95/2006 şi, printre altele, deschiderea pieţei de asigurări de sănătate asiguratorilor privaţi. Este un concept împrumutat de la ţările cu tradiţie în care sistemul de asigurări private de sănătate funcţionează, exemplul cel mai bun fiind Olanda. Pe baza acestui sistem, gestiunea banilor din asigurări este efectuată de casele de asigurări private, chiar şi pentru pachetul de bază. Din această perspectivă, rolul CNAS ar fi de organism reglementator pe piaţa asigurărilor de sănătate şi de distribuitor al unui procent (ce urmeaza a fi determinat) din FNUASS către casele de asigurări private, în funcţie de profilul de asiguraţi pe care îl au. Deoarece una din îngrijorări este faptul că orice casă de asigurări privată va încerca să facă profit alegând numai pacienţi tineri, sănătoşi şi cu puţine probleme de sănătate, va exista un mecanism de egalizare a riscurilor prin care Casele respective vor primi bani în funcţie de numărul de pacienţi dar şi de profilul acestora (varstă, sex, localizare geografică urban-rural, patologii, sursa de obţinere a veniturilor etc) tocmai pentru a se asigura accesibilitatea întregii populaţii la serviciile medicale. Ideea vine în întâmpinarea convingerii majorităţii românilor că un sistem privat poate administra mai eficient un buget si poate furniza servicii medicale de o calitate mai bună; în teorie, această idee este acceptată de majoritatea eşicherului politic.
Ce va schimba sistemul de sigurări private în viaţa pacientului român? Pot fi acestea o soluţie miracol?
Pentru pachetul de bază pacientul nu va plăti nimic în plus faţă de ce plăteşte acum. Noul sistem îşi doreşte să crească în acelaşi timp calitatea serviciilor medicale printr-un management mai eficient al resurselor. Casele de asigurări private vor avea şi posibilitatea de a oferi asigurări complementare şi suplimentare, pe langă pachetul de bază, fapt prevăzut şi în legislaţia actuală, dar dificil de implementat în absenţa unei legislaţii secundare clare. Strict pe partea de pachet de bază, aceste companii vor fi obligate să accepte orice cetăţean (român sau străin rezident pe teritoriul României, care îndeplineşte criteriile, conform legii), care doreşte să se asigure. Dacă pentru pachetul de bază se formează o listă de aşteptare pentru anumite patologii sau servicii, atunci pacienţii vor putea opta pentru contractarea de pachete de servicii complementare sau/şi suplimentare. Practic, din fondurile redistribuite de CNAS, Casele private vor cumpăra servicii direct de la unităţile prestatoare. Desigur, nu trebuie să ne facem iluzia că acest sistem va funcţiona perfect instantaneu, dar analiza funcţionării acestui tip de sistem în alte ţări este încurajatoare şi indică perspective de ameliorare faţă de situaţia actuală din România.
