Dr. farm. Cristian Daniel Marineci
În anumite situații, este necesară simplificarea regimului terapeutic prin eliminarea unor medicamente care nu mai sunt benefice sau sunt dăunătoare. Pentru creșterea siguranței și calității vieții pacienților, în ultimul timp se vorbește des despre procesul de deprescriere a medicamentelor, medicii și farmaciștii fiind interesați de stabilirea unor criterii pentru identificarea pacienților pentru care este utilă deprescrierea, a medicamentelor neesențiale care pot fi retrase din schema terapeutică și de modalitatea sigură în care se poate face acest lucru.
Există situații în care medicamente prescrise pentru o afecțiune care s-a remis sunt continuate mai mult decât este necesar. În alte cazuri, patologiile asociate, mai nou apărute, necesită precauție în utilizarea unui medicament din schema terapeutică sau chiar îl contraindică.
Odată luată decizia de a opri administrarea unui medicament, trebuie să se acorde atenție modului în care se întrerupe administrarea, pentru a se evita efectele nedorite care pot apărea cu această ocazie: sindromul de abstinență, efectul rebound sau insuficiența funcțională de organ.
În continuare ne vom opri asupra unora din cele mai utilizate medicamente, punctând aspecte importante atunci când se pune problema deprescrierii lor.
Antihipertensive
Mulți pacienți primesc simultan mai multe medicamente care scad tensiunea arterială.
Strategiile de reducere și renunțare ar trebui să se concentreze asupra unui singur medicament la un moment dat.
Suplimentar pacienților despre care am vorbit mai sus, reducerea intensității tratamentului antihipertensiv poate fi utilă și la pacienții imobili și la pacienții cu hipotensiune arterială ortostatică confirmată (scădere mai mare de 20 mm Hg a tensiunii arteriale sistolice la ridicarea în picioare și/sau scădere mai mare de 10 mm Hg a tensiunii arteriale diastolice la ridicarea în picioare).
Diureticele și antihipertensivele pot avea multiple reacții adverse, metabolice, cardiace și renale, mai frecvente la vârstnic și la pacientul cu comorbidități.
Unele studii documentează faptul că după întreruperea unui medicament antihipertensiv, tensiunea arterială crește, dar că mortalitatea de orice cauză nu este semnificativ influențată. Astfel, o recenzie Cochrane din 2020 a evaluat șase studii, înglobând peste 1000 de participanți cu vârsta peste 50 de ani, studii care au evaluat consecințele retragerii antihipertensivelor indicate pentru hipertensiune arterială și/sau prevenție primară a bolilor cardiovasculare. Durata studiilor și urmărirea pacienților au variat de la 3 la 12 luni. Nu s-a constatat niciun efect semnificativ statistic în ceea ce privește creșterea mortalității de orice cauză atunci când se compară întreruperea tratamentului cu antihipertensive și continuarea tratamentului.
Întreruperea bruscă a administrării unui antihipertensiv poate duce la efecte de sevraj, care pot include edem periferic, tahicardie, hipertensiune arterială de rebound sau agravarea insuficienței cardiace sau boală cardiacă ischemică. Ca urmare, se recomandă ca majoritatea antihipertensivelor să fie reduse treptat.
Antiagregante plachetare (anticoagulante)
La pacienții cu risc crescut de sângerare gastrointestinală (de exemplu vârstă înaintată, antecedente de sângerare, utilizarea concomitentă a medicamentelor iritante gastrointestinal, comorbidități semnificative și fumat) trebuie revizuită utilizarea terapiei antiplachetare.
Pacienții cu risc cardiovascular absolut scăzut, pentru care antiagregantele se utilizează ca prevenție primară trebuie luați în considerare pentru întreruperea tratamentului cu antiagregante plachetare.
În cazul pacienților cărora li se administrează terapie dublă antiplachetară trebuie, în general, ca unul dintre medicamente să fie stopat la 12 luni după evenimentul acut, dar pentru pacienții la care riscul de sângerare este mai mare (de exemplu, la cei peste 75 ani care au și disfuncție renală), poate fi adecvată întreruperea mai devreme, la 3-6 luni după eveniment.
Pacienților care necesită tratament anticoagulant concomitent trebuie să li se întrerupă, în general, tratamentul antiplachetar la 12 luni după cel mai recent eveniment acut. Acest lucru poate fi scurtat la 3-6 luni atunci când riscul de sângerare este ridicat (în timp ce anticoagulantul este continuat în monoterapie).
Pentru pacienții care se apropie de sfârșitul vieții, unde obiectivele de îngrijire sunt axate pe confort, medicația antiagregantă plachetară ar trebui revizuită.
Antiagregantele plachetare pot fi, de obicei, întrerupte fără a fi nevoie de scăderea treptată a dozei.
Statine
Statinele sunt eficiente pentru prevenirea secundară a bolilor coronariene, cerebro și arteriale periferice însă sunt considerabil mai puțin eficiente pentru prevenirea primară a evenimentelor cardiace și cerebrale.
Deprescrierea statinelor poate fi luată în considerare la pacienți cu speranța de viață estimată a fi scurtă precum și la cei cu risc scăzut de evenimente cardiovasculare, precum și la cei care dezvoltă evenimente adverse (afectare musculară, afectare hepatică, probleme cognitive sau letargia).
Invers, pacienții independenți funcțional și care au o speranță de viață rezonabilă pot obține beneficii continue din utilizarea statinelor pentru prevenția secundară. Pacienții cu risc foarte mare de evenimente recurente (sindrom coronarian acut recent, accident vascular cerebral ischemic, boală arterială periferică severă, diabet zaharat slab controlat coexistent, disfuncție renală severă) nu trebuie să întrerupă tratamentul cu statine.
În afara acestor câteva exemple abordate, criteriile de Beers pot fi și ele utilizate pentru a identifica acele medicamente potențial inadecvate vârstnicilor. Farmacistul, prin evaluarea schemei terapeutice complete, precum și a contextului clinic și a preferințelor pacientului, poate propune medicului medicamente care ar putea fi scoase din medicația pacientului. Aderența pacientului la un regim medicamentos mai puțin complex poate crește, costurile cu medicamentele pot scădea, reacțiile adverse pot scădea de asemenea. Monitorizarea siguranței și lipsei de nocivitate a sistării unui medicament pot fi alte aspecte în care farmacistul se poate implica.
