Prof. Univ. Dr. Aurel Mironescu
Dr. Lucian Vida, 
Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii Brașov, Secția clinică de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică
Traumatismele splenice fac parte dintre cele mai frecvente leziuni traumatice; splina este cel mai frecvent lezat organ parenchimatos (25-30%) în contuziile abdominale.
Prognosticul în leziunile traumatice de splină la copil depinde de: severitatea leziunii și gradul hemoragiei, severitatea leziunilor traumatice abdominale asociate (ficat, rinichi, pancreas, intestin, etc.) sau a altor zone traumatizate, în cadrul unui politraumatism (cranio-cerebral, toracic, coloană vertebrală, membre), promptitudinea și corectitudinea stabilirii diagnosticului și a măsurilor terapeutice adecvate.
Leziunile splenice majore, cu afectarea pediculului vascular (grup de elemente vasculare, nervoase sau functionale care leagă splina de organele învecinate din abdomen) și hemoragie masivă necesită un diagnostic rapid, clinic, de laborator și imagistic, concomitent cu instituirea primelor măsuri energice de re-echilibrare și suport hemodinamic și hematologic, aceste leziuni fiind cu indicație urgentă de explorare chirurgicală pentru identificarea sursei de sângerare și realizarea hemostazei chirurgicale. În lipsa acestor măsuri de urgență, prognosticul acestor pacienți poate fi rezervat sau fatal. În prezent, marea majoritate a acestor pacienți beneficiază de tratament adecvat, cu prognostic vital și funcțional favorabil.
Anamneza cuprinde detalii privind mecanismul traumatismului abdominal sau politraumatismului (cădere cu impact pe un corp dur la nivelul etajului abdominal superior sau/și hemitorace stâng; accident rutier, pieton sau pasager; cădere de la alt nivel; agresiune fizică; accident sportiv, etc.); prezența altor leziuni traumatice, cranio-cerebral, toracic, fracturi membre, etc; antecedente sau condiții speciale ale pacientului: anemie, hemofilie, diabet, alte afecțiuni ce pot influența luarea unor măsuri terapeutice pentru traumatismul abdominal.
Examenul clinic - se identifică durerea abdominală, localizată în etajul superior, senzația de sete, paloarea tegumentară; prezența unor semne traumatice (echimoze, leziuni); prezența unor tulburări respiratorii, deformări, echimoze la nivelul craniului sau membrelor, plăgi tegumentare, sângerare vizibilă etc. Se determină starea de conștiință. Se utilizează anumite indexuri de severitate care să ofere rapid criterii pentru necesitatea unei transfuzii: se realizează determinarea cât mai precisă a sursei/surselor de sângerare internă și volumului de sânge pierdut.
Se realizează investigații de laborator și imagistice, ideal prin sistemul FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma): în absența imediată a unui CT sau la pacienții instabili hemodinamic, cu politraumatism și lipsa altor mijloace de investigații, FAST este util, alături de criteriile clinice și de laborator, pentru o evaluare de urgență a unei leziuni splenice, cât și pentru aprecierea volumului de sânge din abdomen; un examen ecografic abdominal complet poate evita CT-ul abdominal la pacienții stabili.
O examinare FAST pozitivă va fi urmată de un CT de urgenţă la pacienţii stabili. O examinare CT poate fi evitată în siguranță, la copii cu traumatism abdominal, dacă sunt îndeplinite 7 criterii: Starea de conștiență, fără acuze dureroase abdominale, fără vărsături, fără apărare musculară la nivelul abdomenului, fără semne de traumatism de perete toracic, fără semne traumatice la nivelul abdomenului, fără absența sau diminuarea zgomotelor intestinale abdominale. Examenul eco-Doppler sau cu substanță de contrast pot aduce date valoroase pentru integritatea vascularizației organelor abdominale.
Gold-standard pentru traumatismele splenice pediatrice este CT-ul cu substanță de contrast - indicat la copiii cu leziuni asociate craniene, toracice, la cei cu indicație chirurgicală, hemoragie recurentă, sau la cei la care sunt suspicionate şi alte leziuni abdominale. Gradul leziunii la CT, cantitatea de lichid abdominal, extravazarea de substanță de contrast sau prezența unui pseudoanevrism, nu sunt factori predictivi pentru eșecul unui tratament non-operator şi de asemenea, nu constituie indicații absolute pentru tratament chirurgical. Pe examenul CT, confirmarea unui traumatism de organ parenchimatos abdominal este indicată de o zonă cu hemoragie, o plagă, o zonă hipo- sau neperfuzată, o leziune vasculară și, respectiv prezența hemoperitoneului. Rezultatul imaginilor CT, ca și aspectul specific fiecărui tip de leziune vor fi utilizate pentru determinarea măsurilor terapeutice corespunzătoare. De exemplu, în cazul identificării unui volum de sânge excesiv la nivelul hemoperitoneului, decizia de tratament chirurgical, operator, poate prevala față de managementul non-operator. Examenul CT stă la baza clasificării gradelor de leziune splenică. Pentru fiecare grad de leziune se descriu criterii pentru hematom, respectiv pentru plaga splenică.
Managementul traumatismelor splenice are ca scop restaurarea homeostaziei şi a constantelor fiziologice, făcând uz de modalitățile moderne de abordare a hemoragiilor și obținere a hemostazei. Așadar, managementul traumatismelor splenice va fi unul multidisciplinar şi se va baza pe fiziologia pacientului, pe anatomia leziunii (gradele de leziune), dar şi pe leziunile asociate.
Tratamentul non-operator este recomandat pacienții pediatrici cu leziuni splenice prin traumatism abdominal închis, stabili hemodinamic. Pacienții cu leziuni splenice prin traumatism abdominal închis, de grad moderat – sever (gradele 3-5), precum și toți cei cu traumatisme splenice penetrante, după ce au fost stabilizați hemodinamic, vor avea indicație prevalent operatorie.
Tratament Medical: Majoritatea copiilor cu traumatisme splenice pot beneficia de un management non-operator al leziunii. În centrele spitalicești pediatrice dedicate, unde prezenta resurselor necesare facilitează abordarea non-operatorie a acestor traumatisme, șansele de conservare a splinei se apropie de 95-100%. Tratamentul non-operator al traumatismelor splenice va fi efectuat doar într-un centru spitalicesc unde poate fi asigurată monitorizarea continuă a pacientului şi asistenţă chirurgicală de specialitate, sală de operație imediat disponibilă, precum şi acces imediat la produse de sânge / sânge integral, echipă chirurgicală cu experiență pentru acest tip de leziuni. Tratamentul non-operator va fi tentat chiar şi în cazul asocierii unui traumatism cranian, atâta timp cât pacientul este stabil, dar va fi contraindicat în cazul suspectării unor leziuni asociate, cu indicație categorică de explorare chirurgicală (leziune hepatică, pancreatică, de intestin, etc). Indicații pentru trament non-operator: la pacienții stabili hemodinamic, fără scăderi ale hemoglobinei pe parcursul a 24 ore, va fi instituit repaus la pat pentru 7-10 zile, în funcție de severitatea leziunilor, cu monitorizarea parametrilor hemodinamici și hematologici. După managementul non-operator al leziunilor splenice posttraumatice de grad mediu şi sever, reluarea activităților normale se va face după un interval de cel puțin 6 săptămâni.
Complicații și monitorizare postoperatorie imediată. Cea mai gravă complicație, în cursul monitorizării pacienților cu management non-operator, o constituie o hemoragie secundară, prin detașarea unui trombus inițial, cu potențial fatal, dacă nu se intervine rapid și eficient. O hemoragie postoperatorie, exteriorizată prin tubul de dren, fie prin deraparea unei ligaturi, fie o leziune asociată nedecelată, cu hemostază spontană realizată la momentul primei intervenții, necesită reintervenție de urgență, realizarea hemostazei chirurgicale, urmată de terapie intensivă, pentru corectarea tuturor dezechilibrelor și pierderilor homeostatice.
Examinările ecografice, de control, repetate (Doppler sau cu substanță de contrast), sunt indicate pentru a reduce riscurile unei hemoragii cu potențial letal și a complicațiilor asociate. După managementul non-operator al leziunilor splenice posttraumatice de grad mediu și sever, reluarea activităților normale se va face după un interval de cel puțin 6 săptămâni. În situațiile rare, când la pacienți de vârstă pediatrică este necesară splenectomia totală, se recomandă profilaxia sindromului post-splenectomie, cu monitorizarea oricăror infecții, administrarea de vaccinuri (pneumococic în special), antibioterapie profilactică pentru potențiale infecții bacteriene, medicație pentru stimularea imunității și creșterea rezistenței la infecții.
Criterii de externare: Afebril, echilibrat clinic și biologic, fără acuze dureroase, fără complicații, examinare ecografică abdominală cu relații normale, plagă vindecată. Pentru leziuni traumatice de splină de grad 1 sau 2, monitorizare spitalicească minim 7 zile, iar pentru pacienții cu leziuni de grad 3 și peste, indiferent de modalitatea de tratament adoptată, monitorizare spitalicească 10-14 zile.
