Dr. Daniela Florentina Deculescu
Spondilartrita axială (axSpA) este o afecțiune reumatică inflamatorie cronică a tânărului cu risc potențial de dizabilitate și consecințe importante economice și sociale. Odată cu accesul tot mai mare la investigațiile imagistice moderne, diagnosticul corect poate fi stabilit încă din stadiile incipiente de boală când leziunile structurale sunt destul de puține și abia conturate, ceea ce face ca măsurile terapeutice să fie mult mai eficiente în controlul evoluției bolii. Tehnologiile inovatoare din spatele soluțiilor terapeutice moderne au permis nu numai creșterea eficacității și a siguranței, cât și a complianței pacienților la tratament.
Spondilartrita axială (axSpA) are un debut obișnuit sub 45 de ani (frecvent între 20-30 de ani, însă există și o formă juvenilă cu debut chiar sub 20 de ani) și risc potențial de dizabilitate ce afectează mai ales coloana vertebrală joasă și articulațiile sacro-iliace cu diminuarea considerabilă și progresivă a calității vieții și totodată, cu consecințe importante economice și sociale.
Prevalența bolii este cuprinsă între 0.2-1.4%. Cauza axSpA rămâne necunoscută, dar sunt identificați câțiva factori favorizanți, precum terenul genetic sau anumite mecanisme autoimune.
La pacienții cu axSpA, manifesterea clinică tipică este durerea lombară joasă cronică cu caracter inflamator. Aceasta are o durată de peste 3 luni, debut insidios, accentuare nocturnă și ameliorare la efort și sub tratament. Tabloul clinic mai cuprinde redoare matinală pronunțată (înțepenire a articulațiilor mai mare de 30 de minute), oboseală (ca urmare a privării de somn), limitarea mișcărilor coloanei vertebrale lombare și/sau a expansiunii cutiei toracice în inspir. Biologic se remarcă prezența sindromului inflamator cu creșterea semnificativă a VSH, PCR, IgA, precum și a markerilor de stres oxidativ.
Explorările imagistice cu evidențierea semnelor radiologice de sacro-iliită constituie o etapă importantă în stabilirea diagnosticului și clasificarea bolii, cu două entități majore: spondilartrita axială radiografică/spondilita anchilozantă (axSpA) cu modificări de sacro-iliită clare la radiografia de bazin și spondilartrita axială non-radiografică (nr-axSpA) fără sacro-iliită certă la radiografia de bazin, dar care are în marea majoritate a cazurilor modificări la nivelul articulațiilor sacro-iliace evidențiate cu ajutorul Rezonanței Magnetice Nucleare (RMN). N.B. Metodele imagistice moderne (cum ar fi RMNul) permit identificarea timpurie a modificărilor inflamatorii de la nivelul articulației sacro-iliace. 10-40% din formele non-radiografice de spondilartrită axială progresează către forma radiografică într-un interval de 2-10 ani. Șansele de progresie de-a lungul vieții sunt de aproximativ 50%.
Din punct de vedere al repartizării funcție de sex, boala afectează în mod egal bărbații și femeile, dar spondilita anchilozantă (axSpA) este mai frecventă la bărbați (65%), în timp ce spondilartrita axială non-radiografică (nr-axSpA) este mai frecventă la femei (66%) având însă, în acest caz, o evoluție mai scurtă și mai puține leziuni structurale.
Spondilartrita axială se poate asocia frecvent cu manifestări extra-axiale articulare (artrite periferice nediferențiate etc), oftalmologice (uveită), cutanate (artrită psoriazică), digestive (boli inflamatorii intestinale), neurologice, cardiace, renale, pulmonare.
Diagnosticul de spondilartrită (SpA) la pacienții cu durere lombară de peste 3 luni și vârsta la debut sub 45 ani se stabilește folosind criteriile ASAS 2009 actualizate care mai includ fie sacro-iliită pe radiografie sau RMN (radiografia a ajuns să fie din ce în ce mai puțin utilizată ca și criteriu de includere, fiind preferat RMN-ul) și încă cel puțin un semn caracteristic, fie prezența HLA B27 și încă cel puțin două semne caracteristice. În categoria semnelor caracteristice intră: artrita periferică, entezita calcaneană, dactilita, uveita, psoriazisul, boala Crohn/colita ulceroasă, PCR de peste 3 ori normalul, prezența HLA B27, răspunsul favorabil la AINS și antecedentele familiale de SpA. N.B. Chiar dacă criteriile ASAS 2009 câștigă tot mai mult teren, pentru diagnosticul de SpA se mai folosesc încă și criteriile New York 1984 care, pe lângă durerea lombară caracteristică, pun accentul pe limitarea mișcărilor coloanei vertebrale și prezența radiografică a unor semne severe (grad 3-4) de sacro-iliită unilaterală sau bilaterală6.
Managementul pacienților cu axSpA trebuie să respecte anume principii de bază și anume individualizarea terapiei și a monitorizării activității bolii cu stabilirea unor obiective terapeutice bine definite și agreate deopotrivă de medic și pacient4. Oprirea fumatului și terapia fizicală/activitatea fizică regulată sunt condiții necesare a fi înțelese și respectate de toți pacienții diagnosticați cu ax SpA.
Dintre măsurile farmacologice de tratament, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) administrate continuu și în doza maximă tolerată reprezintă prima opțiune terapeutică de luat în considerare, având cel mai înalt nivel de dovezi și recomandare. AINS diminuează inflamația, ameliorează durerea și mobilitatea articulară, iar unele studii au demonstrat că pot atenua chiar și progresia leziunilor structurale. Totodată, contrar aparențelor, studiile au demonstrat că administrarea continuă de AINS la pacienții cu SpA scade riscul apariției unor evenimente majore cardiovasculare. Doza de AINS se poate reduce odată cu remisiunea clinică a bolii, însă tratamentul trebuie continuat pentru a putea controla mai bine riscul cardiovascular și de progresie a leziunilor structurale. N.B. Analgezicele se pot adăuga doar pentru controlul durerii reziduale, iar glucocorticoizii doar în administrare locală (intraarticular, entezite, uveită).
În cazul unei bolii active de cel puțin 4 săptămâni și a lipsei de răspuns terapeutic la cel puțin 2 AINS administrate fiecare timp de minim 6 săptămâni, se impune trecerea la utilizarea terapiilor biologice. În ultimii 20 ani, apariția terapiilor biologice a reușit să schimbe evoluția bolii, mai ales dacă acest tratament este început înainte de apariția modificărilor structurale ireversibile. Terapia biologică are capacitatea de a ameliora semnificativ simptomatologia clinică și de a încetini/opri evoluția bolii. În ultimii ani, clasele de terapii biologice s-au diversificat foarte mult.
Prognosticul este dictat de precocitatea diagnosticului corect, de forma clinică a bolii, de prezența comorbidităților, de precocitatea instituirii măsurilor terapeutice adecvate și nu în ultimul rând, de complianța la tratament a pacienților.
