În dialog cu Prof. Dr. Farm. Dumitru Lupuliasa
Desi sunteţi o persoană tânără, sunteţi o somitate de atâta vreme în domeniul farmaceutic! Ce sfaturi i-aţi da unui farmacist la început de drum?
Tinereţea este o stare de spirit! Sfaturile mele pentru un farmacist la început de drum sunt legate de ceea ce doreşte fiecare tânăr să facă în profesia pe care şi-a ales-o şi, îndeosebi, de pregătirea sa - lucrul cu omul. Trebuie să rămână în continuare exigent cu sine însuşi. Primele greutăţi vin din relaţia cu pacienţii, deoarece oamenii au caractere diferite, sunt de multe ori afectaţi de boli grave, iar uneori comportamentul lor nu este cel aşteptat. Înţelegerea trebuie să vină din partea noastră, iar atunci când un farmacist este tânăr, în mod firesc ar trebui să aibă şi răbdare mai multă sau, cel puţin, să se educe în acest spirit, pentru că altfel va fi greu să ducă o profesie cu multă responsabilitate. Farmacistul trebuie să fie foarte abil când pune întrebări - trebuie ca acestea să nu deranjeze -, din care să afle tot ceea ce este util pentru a veni în sprijinul pacientului. Astfel, este indicat să-i ştie regimul alimentar, tratamentele asociate, pentru că de aici derivă o serie de alte lucruri care se pot întâmpla în organism, dar care, fără o pregătire de bază, pot trece neobservate.
Iar dacă se aşteaptă la aprecieri care vin prea uşor, să-şi aducă aminte că nu e aşa. Satisfacţiile vin încet şi vor fi cu atât mai plăcute cu cât ele se construiesc uşor, pe o bază solidă.
Aveţi informaţii despre farmaciştii români care doresc să profeseze peste hotare?
Sunt foarte mulţi care-şi pun problema să profeseze în afara ţării. Este o opţiune la care generaţia mea nici nu îndrăznea să gândească. Numărul farmaciştilor plecaţi depăşeşte câteva sute, probabil ne vom apropia în 1-2 ani de 1000, în special în Anglia şi Irlanda. Am avut discuţii cu mulţi dintre ei, iar ceea ce m-a mulţumit a fost pregătirea lor de bază, care este una foarte bună. Absolvenţii noştri ştiu destul de bine limba engleză, la un nivel la care să se poată descurca. Au plecat atât absolvenţi proaspeţi, cât şi unii cu mai mulţi ani de experienţă în ţară. Cei fără experienţă urmează nişte traininguri mai lungi, depinzând de punctul de plecare. Însă, surprinzător poate, foarte mulţi farmacişti care au început de la nivelul de bază au ajuns, doar într-un an, manageri de farmacii, din Londra până spre Scoţia.
Este reală problematica actuală a farmaciilor? Avem informaţii directe de la farmacişti care se plâng că sunt la un pas de insolvenţă, fiind prinşi între furnizorii care-i presează cu plata şi C.A.S.A. care îi amână cu plata. Ce părere aveţi?
Este o situaţie destul de delicată, poate cea mai delicată din ultimii 20 de ani, din cauza faptului că termenele de plată s-au lungit foarte mult - de la 30-60 de zile s-a ajuns la o prevedere legală de 210 zile, iar în realitate plăţile se fac la an. Şi atunci este firesc ca farmacistul, care este cumva finalul şirului respectiv, să fie sub presiuni din toate direcţiile. Pe de-o parte, din cauza furnizorilor, care şi ei au dreptate. Pe de altă parte, ei trebuie să-şi plătească toate obligaţiile datorate lunar statului. Sute de farmacii au ajuns în insolvenţă. Ele au fost preluate de lanţuri farmaceutice care au o putere financiară mai mare. Există în momentul de faţă foarte multe farmacii care, pe de-o parte trebuie să-şi îndeplinească atribuţiile pe care le au vizavi de pacient şi să le elibereze în continuare reţete compensate şi gratuite, iar pe de altă parte, se îngroaşă plusul pe care-l au de primit de la stat şi minusul pe care-l au de dat către furnizori. Iar atunci şi furnizorii sunt din ce în ce mai precauţi şi, deşi ştiu că vorbim despre termene de plată de 300+ zile, nu mai sunt dispuşi să semneze contracte pe mai mult de 210-240 zile. Date fiind condiţiile, preocuparea farmacistului devine, pentru o bună parte din timp, de ordin administrativ şi economic, în loc să fie exclusiv de grijă pentru pacient. Apar şi perioade de gol. Faptul că medicamentele în România sunt cele mai ieftine din Europa nu este o fericire. S-a deschis larg uşa exportului paralel, iar unele medicamente intră în România, dar nu mai ajung în farmacii, ele fiind reexportate. Acesta este motivul pentru care o serie întreagă de medicamente pentru afecţiuni endocrine sau chiar neoplazice nu se găsesc, iar farmaciştii sunt disperaţi, ca să nu mai vorbim despre disperarea pacienţilor. Există o directivă europeană prin care se precizează că datoriile nu pot fi întinse pe mai mult de 60 de zile (nici din partea statului), ea urmând să devină operaţională în maximum un an şi jumătate. Cred că trebuie luate din timp măsuri de a se reduce aceste termene, pentru că altfel va fi greu să se treacă de la 300 de zile la 60 de zile.
O chichiţă guvernamentală: taxa de clawback. Cum va influenţa introducerea acestei taxe piaţa farma? Există câştigători/perdanţi de pe urma introducerii acestei taxe?
N-aş dori să comentez foarte mult pe marginea acestui subiect delicat. Eu cred că nu a existat înţelepciunea de a se analiza din toate punctele de vedere instituirea acestei taxe de clawback. În prezent ea este deja implementată, dar forma finală, în care se doreşte aplicarea ei în România - ceea ce nu poate să rezolve sistemul de asigurări de sănătate -, este pusă în seama producătorilor, ceea ce este anormal. Pe de o parte, implementezi cel mai mic preţ din Europa, iar pe de altă parte, ai o taxă clawback care este cea mai apăsătoare dintre toate care există şi atunci întrebarea firească este: Vor putea producătorii să suporte acest lucru? Temerea mea este că nu, iar atunci s-ar putea să asistăm fie la retragerea în totalitate a unor producători de pe piaţa românească, fie la retragerea unor produse care sunt vitale pentru pacienţi. Cred că această taxă de clawback ar trebui reanalizată şi ascultate toate vocile implicate, pentru că, aşa cum s-a ajuns în prezent, mi se pare că este o impunere numai din partea celor care beneficiază de avantaje, iar producătorii sunt obligaţi să suporte în integralitate, ceea ce nu este moral.
Ce cunoştinţe aveţi despre flagelul medicamentelor falsificate? Există ele spre vânzare pe piaţa din România?
Pe piaţa din România ele ar putea exista prin acele tranzacţii care se fac pe internet, deoarece acolo sursa este necontrolabilă, iar provenienţa lor poate fi incertă. Din fericire, în România nu s-au identificat căi majore prin care medicamentele falsificate să intre în circuitul oficial. Subiectul este de actualitate, este în atenţia permanentă a organelor din România care urmăresc pistele de trafic ilicit, inclusiv medicamente contrafăcute. Important este ca toţi producătorii să aibă toate elementele de siguranţă, care să protejeze produsele lor de eventualele contrafaceri. De regulă, se contrafac medicamente foarte căutate şi care sunt scumpe.
Care sunt riscurile utilizării unor medicamente contrafăcute?
Cel mai mare risc este să nu aibă nicio eficacitate terapeutică. Au fost descoperite supozitoare care aveau numai baza de supozitor şi nicio bază activă, comprimate care aveau numai lactoză şi stearat de magneziu şi nicio substanţă activă. Un alt risc ar putea fi un efect diminuat prin subdozarea acestora sau un efect invers faţă de cel aşteptat.
Este naturală expansiunea retailului farmaceutic? E normal ca piaţa să fie reglementată? Sau să fie lăsată liberă?
Consider că ar trebui să se menţină reglementările în ceea ce priveşte deschiderea de farmacii. Pacientul trebuie să fie obişnuit că acolo unde ştie că există o farmacie, ea e prezentă de 20 de ani, nu azi se închide, mâine se deschide, apoi se mută-n altă parte, pentru că nu se duce să-şi cumpere pantofi. Poate că are nevoie noaptea să-şi cumpere un medicament de urgenţă, iar farmacia trebuie să rămână o unitate stabilă. Lucrul acesta este menţinut si în Carta Farmaciei Europene. Farmacia trebuie să rămână în continuare în categoria unităţilor care oferă servicii de sănătate, şi nu preponderent unitate comercială. Din punctul meu de vedere, există prea multe farmacii deschise în prezent. Trebuie să existe o corelaţie între numărul de farmacii şi puterea de cumpărare a pacientului în raport cu alocarea fondurilor pe care statul o face din bugetul sănătăţii pentru medicamente.
Mulţi farmacişti independenţi, deţinători ai unor farmacii independente, se plâng că sunt afectaţi de expansiunea lanţurilor farmaceutice, care-i acaparează din toate părţile. Care trebuie să fie ponderea lanţurilor farmaceutice în totalul unităţilor de comerţ cu amănuntul al produselor farmaceutice? Cunoaşteţi cum stau lucrurile şi în alte ţări în această privinţă?
Eu sunt adeptul regulilor, mai ales în ceea ce priveşte sănătatea. În prezent, la noi se aplică nişte principii de marketing pur comercial la ceea ce înseamnă farmacie. Este inadmisibil să existe reclame în care să se vorbească despre ce discount financiar oferă farmacia X sau Y, atunci când cumperi de la una dintre farmaciile din lanţul respectiv. Nici în celelalte ţări din Europa nu există în farmacie sloganuri de tipul “farmacie cu preţurile cele mai mici”, “farmacia X îţi dă discount între 10% şi 20%. Este împotriva codului de deontologie şi etică profesională, iar farmaciştii care lucrează în lanţuri farmaceutice sunt obligaţi să facă lucruri de genul acesta, ceea ce nu este corect, neavându-se în vedere în primul rând starea de sănătate a populaţiei. Atunci când îi spui pacientului că-i dai un produs cu un discount, poate că îl obligi să ia un medicament de care s-ar putea să nu aibă nevoie. Din acest punct de vedere, farmaciştii independenţi au dreptate când spun că expansiunea lanţurilor îi sufocă. Totuşi, ei au ca avantaj, faţă de farmaciile de lanţ, posibilitatea de a-şi arăta profesionalismul, de a comunica mai bine cu pacientul şi de a-i spune acestuia: “în farmacia mea, deşi nu are reclamă nici la televizor, nici pe stradă ori pe bannere, de câte ori ai venit în calitate de pacient la mine, ai plecat cu medicamentul adecvat, ai plecat cu un sfat foarte bun şi ştii că aici o să găseşti întotdeauna lucrurile la care te aştepţi şi vei primi un sfat profesionist”. Nu spun că în lanţuri nu sunt farmacişti profesionişti, sunt foarte pregătiţi! Dar, uneori, se pune accentul pe target, pe încasările care urmează a fi făcute şi, atunci, pe neobservate, se trece din partea etică în partea mercantilă, fără să fie întotdeauna în folosul pacientului, ci dimpotrivă. Cel puţin la medicamentele OTC, unde preţurile se pot stabili în farmacie, aceasta poate să pună iniţial un adaos mare şi apoi să ofere reducere. Şi atunci despre ce reducere mai vorbim? Cred că s-a depăşit limita normală, în prezent raportul fiind de 70% farmacii de lanţ şi 30% farmacii individuale, per total ţară. În Bucureşti, ponderea farmaciilor de lanţ este mai mare de 70%. Rolul farmaciei etice este foarte binevenit în mediul rural, unde nu s-au înghesuit lanţurile să-şi deschidă farmacii. Consider că ar trebui reglementat un raport între farmaciile individuale şi cele de lanţ.
Medicamente alopate vs. tratamente naturiste. În contradicţie sau în strânsă legătură pentru vindecare/ameliorare? Credeţi cu tărie că un tratament naturist aplicat într-o afecţiune cronică poate dovedi rezultate mai bune decât medicina alopată?
Tratamentele naturiste adevărate sunt utile şi complementare tratamentelor alopate. Din păcate, din dorinţa de a eluda uneori legea, există formulări care sunt de fapt medicamente, dar sunt înregistrate ca suplimente nutritive, mergând până la limita constituenţilor respectivi. Astfel, nu tot ce este înregistrat ca tratament naturist este cu adevărat naturist. Există exagerări în legătură cu virtuţile unor remedii naturiste. Putem citi că anumite extracte de plante fac minuni şi nu au niciun efect secundar, ceea ce nu este corect. Este necesară o recenzare şi o curăţare în rândul acestor tratamente naturiste şi păstrarea celor care au proprietăţi reale. În momentul de faţă autorizarea medicamentelor naturiste este mult simplificată, nemaifiind obligatoriu ca ele să treacă prin toate stadiile de aprobare ale ANM, motiv pentru care au şi “înflorit” atât de multe naturiste. Sunt pentru coexistenţa medicamentelor alopate cu cele naturiste, dar cu limite şi rigori respectate aşa cum trebuie.
Interacţiuni medicamentoase de care trebuie să ne ferim. Există o limită până unde farmacistul poate merge cu recomandările? Ceea ce este dincolo de limită, poate fi considerat abuz?
Este un subiect interesant şi sensibil în egală măsură. Nu există nişte limite impuse până la care farmacistul poate să recomande. Evident, recomandările sunt legate în primul rând de medicamentele OTC. Dacă vorbim despre medicamentele etice, desigur, trebuie respectată prescripţia pe care medicul a elaborat-o, cu o analiză corectă a acestei prescripţii. Interacţiunile medicamentoase sunt extrem de laborioase. Dacă un pacient cronic are de administrat de la 2-3, iar în cazurile cele mai grave până 8 medicamente pe zi, trebuie să fim extrem de atenţi, pentru că asocierile făcute cu bună intenţie ar putea cauza probleme în organism. Trebuie să ştim pe ce cale se metabolizează fiecare medicament. Sunt medicamente care inhibă anumite izoenzime din citocromul P450 prin care se metabolizează alte medicamente şi se poate să crească sau să coboare nepermis de mult nivelul de concentraţie a unei substanţe. Aceasta îşi poate menţine efectul terapeutic, dar îi pot creşte foarte mult efectele secundare sau i se diminuează concentraţia terapeutică utilă. Nu sunt pentru recomandări de dragul de a le face şi a arăta că ştii foarte multe lucruri, până nu faci o analiză extrem de minuţioasă a lucrurilor care se petrec dincolo de ceea ce noi vedem. Subliniez: rolul farmacistului este extrem de important în recomandare, dar să cantonăm recomandările mai ales pe medicamentele OTC, pe care pacientul şi le administrează uneori după propria fantezie. O substanţă îşi poate pierde din eficacitate dacă nu este administrată aşa cum trebuie. Am parcurs un studiu recent făcut în Anglia, din care reieşea că se poate ajunge la o eficacitate de numai 60% a unui tratament din cauza unei proaste administrări sau a nerespectării indicaţiilor de administrare.
Cât îi permite legislaţia, în prezent, unui producător să-şi promoveze un produs în media? Dar unei farmacii, să-şi promoveze imaginea?
Există două abordări: în publicaţiile destinate specialiştilor din domeniu se poate face publicitate medicamentelor etice. În publicaţiile destinate publicului larg se poate face reclamă medicamentelor OTC, cu respectarea unor restricţii menţionate în ghidul pe care Agenţia Naţională a Medicamentului l-a elaborat în legătură cu publicitatea medicamentelor. În ceea ce priveşte reclama farmaciilor, îmi displace total modul în care farmaciile aleg să se promoveze în media (presa scrisă, TV), atât timp cât se tratează farmacia ca o unitate comercială în care ai numai avantaje de natură comercială.
Există speranţe pentru vremuri mai bune pentru farmacii, al căror reprezentant sunteţi?
În 2006, înainte de aderarea României la Uniunea Europeană, într-un interviu -, eu fiind de regulă un om foarte optimist -, am spus că vin vremuri grele, iar o parte dintre colegii mei m-au certat. Acum consider că această perioadă dificilă se va mai menţine un an sau doi, dar cine va reuşi să iasă cu bine va fi întărit. Recomand colegilor mei, cu atât mai mult celor independenţi, să aibă tăria şi răbdarea să mai aştepte o perioadă de timp, pentru că este imposibil ca lucrurile să nu se îmbunătăţească. Atunci când va funcţiona şi directiva referitoare la cele 60 zile de plată, atunci când şi zona euro va fi mai calmă, iar situaţia economică din Europa şi din lume va fi într-un echilibru, cu siguranţă situaţia farmaciei în România va fi una normală.
