dr. Radu Capâlneanu Prof
Hipertensiunea arterială continuă să ocupe locul întâi în rândul factorilor de risc responsabili de mortalitatea cardiovasculare, fiind într-o constantă creştere a prevalenţei. Dacă în jurul anului 2000 numărul persoanelor hipertensive de pe glob se apropia de un miliard, prognoza pentru anul 2025 apreciază o creştere a acestora la 1,5 miliarde. Din nefericire, controlul medicamentos al hipertensiunii arteriale rămâne inacceptabil de scăzut, chiar în ţări dezvoltate şi cu sisteme de asistenţă medicală considerate performante.
În acest context, este evident că se impune o terapie antihipertensivă cât mai eficace, care să fie capabilă să reducă morbi-mortalitatea cardiovasculară, de care e responsabila boala hipertensivă. Cum se apreciază eficacitatea unei medicaţii antihipertensive? Uzual, prin capacitatea de a reduce valorile tensionale crescute la cifrele recomandate de ghiduri. În ultimii ani, ideea controlului valorilor tensionale nu a mai fost considerată o atitudine suficientă şi a fost tot mai susţinut conceptul abordării complexe, care presupune o combatere concertată a tuturor factorilor de risc asociaţi. Trecând peste posibilele efecte "pleiotrope" cu care sunt creditate unele terapii antihipertensive (“efecte secundare benefice”) şi care, desigur, pot constitui un subiect aparte de analiză, eficacitatea medicaţiei hipotensoare se apreciază deci în mod obişnuit prin magnitudinea reducerii valorilor tensiunii arteriale (TA). Cu siguranţă, criteriul este corect definit, câtă vreme scăderea TA se corelează cu reducerea evenimentelor cardiovasculare în general şi a accidentului vascular cerebral şi bolii coronariene în particular, dar foarte probabil nu şi complet.
Ce elemente ar putea completa criteriul de eficacitate antihipertensivă, înţelegând prin acest calificativ în principal capacitatea de a reduce substanţial rata şi severitatea evenimentelor cardiovasculare? Pentru a fi cât mai explicit am să mă folosesc de datele studiului ASCOT, care, în esenţă, a comparat efectele a două asocieri medicamentoase administrate pacienţilor hipertensivi: amlodipina +/- perindopril versus atenolol +/- diuretic. Deşi scăderile valorilor tensionale au fost comparabile cu cele două strategii de terapie, asocierea unui agent anticalcic cu un inhibitor al enzimei de conversie a redus semnificativ mai mult incidenţa evenimentelor cardiovasculare! Cel puţin o parte din explicaţiile acestui aparent paradox se regăsesc în rezultatele unor substudii care au evaluat valorile tensionale prin monitorizare ambulatorie, prin estimarea variabilităţii tensionale şi, respectiv, prin modul în care a fost influenţată tensiunea la nivel central (aortic).
Faptul că media valorilor TA monitorizate ambulatoriu şi îndeosebi comportamentul nocturn al acestora sunt factori cu impact important asupra predicţiei incidenţei evenimentelor cardiovasculare este ceva cunoscut de mai demult. Studii mai vechi relevau impactul favorabil al reducerii TA nocturne sau a normalizării tipului "dipper" anulat frecvent de boala hipertensivă. Într-adevăr, în substudiul trialului ASCOT dedicat monitorizării ambulatorii a TA s-a evidenţiat o reducere mai substanţială a valorilor medii pentru
TA sistolică şi diastolică şi, mai important, a valorilor nocturne la pacienţii care au beneficiat de asocierea amlodipina-perindopril. Important e faptul că şi acest studiu şi altele premergătoare dovedesc superioritatea măsurării ambulatorii a TA în ceea ce priveşte prognoza evenimentelor majore cardiace faţă de evaluarea clinică obişnuită. În particular, aceeaşi valoare şi predicţie negativă o are şi anularea aspectului de “dipper” nocturn frecvent întâlnit la pacienţii hipertensivi.
Variabilitatea valorii TA sistolice la determinări seriate şi, de asemenea, în timpul unei consultaţii de control, precum şi mărimea în valoare absolută a acesteia se cunoaşte că se asociază cu un risc vascular cerebral crescut. În substudiul ASCOT dedicat acestui aspect s-a identificat o variabilitate mai frecventă la lotul care a fost tratat cu asocierea de Atenolol şi diuretic şi, mai mult decât atât, acest comportament s-a raportat cu deosebire la pacienţii care avuseseră în antecedente sau pe perioada de follow-up AVC sau AIT! Ca atare, variabilitatea TAS constituie un criteriu mai precis de risc vascular, iar variabilitatea reziduală, constatată la pacienţii hipertensivi trataţi, are aceeaşi semnificaţie.
În fine, o constatare mai recentă relevă faptul că medicamentele antihipertensive pot avea efecte diferite asupra presiunii centrale aortice, deşi măsurătorile la nivel brahial ale valorilor tensionale pot fi similare. Deoarece e cunoscut efectul benefic pe care îl are reducerea presiunii centrale asupra evoluţiei bolnavilor hipertensivi, autorii substudiului CAFE au evaluat impactul a două medicaţii antihipertensive asupra presiunii centrale aortice şi hemodinamicii la acest nivel.
Rezultatele au confirmat faptul că cele două medicaţii au avut efecte substanţial diferite asupra presiunii centrale aortice, deşi la nivel brahial valorile erau influenţate de o manieră similară. Având în vedere că scăderea presiunii centrale poate influenţa în mod favorabil semnificativ şi suplimentar evoluţia clinică, autorii îl invocă drept un posibil mecanism care să explice rata diferită de evenimente cardiovasculare observată comparativ după cele două medicaţii, în ciuda faptului că valorile determinate la nivel brahial au fost similare.
Ca urmare a acestor observaţii clinice şi a rezultatelor din studiile menţionate, ca de altfel şi din alte cercetări care au avut aceleaşi obiective, se poate afirma că eficacitatea medicaţiei antihipertensive trebuie apreciată mai complex, ţinând cont nu numai de potenţa de reducere a valorilor TA, ci şi de modul de influenţare a comportamentului nocturn tensional, de variabilitatea valorilor TAS şi, nu în ultimul rând, de felul în care este afectată presiunea centrală aortică. Dacă cel din urmă parametru e dificil de măsurat în practica clinică curentă, în schimb, monitorizarea ambulatorie a bolnavilor hipertensivi este o manoperă care azi poate sta la îndemâna oricui şi, ca atare, ar trebui utilizată ca un foarte bun instrument de evaluare prognostică şi de apreciere a eficacităţii medicaţiei folosite.
