univ. dr. Ion Țintoiu Prof.
BCI se caracterizează prin îngustarea lumenului interior al coronarelor, ceea ce induce diminuarea aportului de sânge oxigenat la nivelul teritoriului miocardic corespunzător (fenomen care poartă numele de ischemie miocardică). Consecinţa acestui fenomen este alterarea funcţiilor normale ale muşchiului cardiac, inclusiv aceea de contractilitate. Severitatea ischemiei miocardice depinde de gradul de îngustare a coronarei. De cele mai multe ori, îngustarea coronarei se produce prin depu-neri de grăsime şi colesterol, denumite generic plăci de aterom. Îngustările produse prin plăci de aterom poartă numele de stenoze.
Manifestări ale BCI (simptomatologie)
îngustarea (stenozarea) semnificativă a unei coronare induce, în majoritatea cazurilor, dureri toracice anterioare, pe care pacientul le resimte ca pe „o gheară” în piept (retrosternal), cu iradiere pe braţul stâng sau pe ambele braţe, spre baza gâtului sau chiar în mandibulă. Acest tip de durere poartă numele de angină pectorală, poate dura de la câteva minute până la câteva zeci de minute. Este localizată pe o zonă mai mare (nu într-un punct), se menţine indiferent de poziţia trunchiului, nu este influenţată de mişcările respiratorii şi cedează prompt (în 1-2 minute) după administrarea sublinguală de comprimate cu nitroglicerină.
De obicei, există o legătură directă între frecvenţa crizelor anginoase, durata durerilor, contextul apariţiei acestor dureri anginoase (la eforturi mari/ medii/mici, în repaos, în somn etc.) şi gradul îngustării coronarei. Uneori, durerile anginoase atipice pot fi uşor confundate cu dureri reumatice (în spate, în omoplaţi) sau cu durerile de stomac (în epigastru). Un consult cardiologic este necesar pentru a stabili un diagnostic precis.
La un număr redus de pacienţi (aproximativ 5-10 %) îngustările (stenozele) coronariene nu sunt însoţite de dureri anginoase (aşa-numita ischemie silenţioasă), ceea ce poate duce la întârzierea stabilirii unui diagnostic corect şi a unui tratament eficient. În aceste situaţii, evaluarea este posibilă printr-un set de investigaţii, pe care le vom descrie în continuare (electrocardiograma- EKG, test de efort etc.). Alte simptome care pot însoţi stenozele coronariene sunt palpitaţiile şi dispneea de efort.
Factori de risc pentru BCI
Apariţia în timp a stenozelor coronariene prin formarea plăcilor de aterom este favorizată de existenţa unor factori de risc. Cu cât aceşti factori de risc sunt mai numeroşi la un pacient, cu atât probabilitatea de a apărea una sau mai multe stenoze pe unul sau mai multe vase (coronare) este mai mare.
Dintre factorii de risc care predispun la apariţia plăcilor de aterom şi a stenozelor coronariene pot fi enumeraţi: stresul, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, antecedentele heredocolaterale de afecţiuni cardiovasculare (aglomerări familiale ale afecţiunilor cardiovasculare), fumatul, disli-pidemia (valori crescute ale lipidelor, colesterolului, trigliceridelor etc. în sânge), coagulopatii (anomalii ale diferitelor componente ale sângelui care pot predispune la apariţia stărilor de hipercoagulabilitate).
Evaluarea periodică a acestor factori de risc prin investigaţii şi analize specifice este necesară pentru a preveni eventuale complicaţii cardiovasculare şi, în acelaşi timp, pentru a verifica eficienţa tratamentului medicamentos administrat împotriva factorilor de risc.
Investigaţii pentru evaluarea BCI
1.ELECTROCARDIOGRAMA (EKG)
EKG efectuată în repaos poate evidenţia modificări specifice ischemiei miocardice atunci când îngustarea coronarei este suficient de importantă pentru a afecta permanent sau aproape permanent funcţia unei porţiuni din muşchiul inimii corespunzătoare vasului stenozat. EKG poate arăta modificări chiar dacă pacientul nu are dureri anginoase (atunci când există ischemie silenţioasă) şi este efectuată de obicei la fiecare control cardiologic.
Controalele cardiologice însoţite de EKG pot fi efectuate la 1 lună, 3 luni, 6 luni sau ori de câte ori este necesar, în funcţie de starea pacientului şi de evoluţia afecţiunii. În cazul în care nu este efectuată monitorizarea periodică, conform recomandărilor medicale, ischemia miocardică se poate agrava în timp şi pot apărea complicaţii cardiovasculare (infarct miocardic etc.).
Testul de efort
Se efectuează la bicicleta ergometrică, la covorul rulant sau la scăriţă şi, datorită înregistrării concomitente a EKG, pune în evidenţă modificări specifice ischemiei miocardice. Efortul pacientului este crescut în trepte şi este calculat în funcţie de vârstă, greutate, înălţime, afecţiuni asociate. Are o sensibilitate de aproximativ 90% şi, dacă rezultatul este negativ (adică normal), atunci, cu o mare probabilitate, coronarele nu sunt afectate. Este o investigaţie utilă, care evidenţiază ischemia miocar-dică, chiar dacă EKG de repaos este normală (în contextul unei îngustări coronariene moderate). Poate fi efectuată la intervale regulate de timp (la 3 luni, la 6 luni, la 1 an) pentru a evalua eficienţa unui tratament medicamentos, a unei proceduri de cardiologie intervenţionale (dilatare cu balonaş, implantare de stent coronarian) sau după o intervenţie chirurgicală de by-pass aorto-coronarian.
Uneori, testul de efort nu este concludent sau nu poate fi efectuat de pacient, situaţie în care sunt necesare şi alte investigaţii.
TESTUL HOLTER
Este o investigaţie neinvazivă, care realizează înregistrarea pe o perioadă prelungită de timp (6 ore, 12 ore, 24 ore) a EKG. În acest fel pot fi observate, în regimul vieţii de zi cu zi, eventuale modificări ale fazei terminale (specifice ischemiei miocardice induse de îngustări coronariene) sau ritmuri cardiace anormale (extrasistole etc.), la pacienţii care au palpitaţii. În cazuri selectate, testul Holter poate fi repetat periodic (la interval de câteva luni) pentru a evalua eficienţa unui tratament antiaritmic şi coronarodilatator.
ECOGRAFIA CARDIACĂ
Ecografia cardiacă evaluează eficienţa contracţiilor miocardice atât la nivel global (pentru contracţiile întregului ventricul stâng), cât şi la nivel segmentar (porţiuni din muşchiul ventriculului stâng). Sunt depistate astfel porţiuni ale miocardului care se contractă deficitar sau nu se contractă deloc (în situaţia în care pacientul a suferit în antecedente un infarct miocardic).
De asemenea, ecografia cardiacă este utilă la depistarea şi evaluarea altor afecţiuni cardiace asociate, cum ar fi afecţiunile valvulare şi malformaţiile congenitale (mai ales dacă se asociază Dopplerul cardiac).
Ecografia cardiacă este o investigaţie neinvazivă importantă, care aduce informaţii utile în legătură cu funcţia de contractilitate miocardică şi poate fi efectuată ori de cate ori este necesar (cel puţin o dată la 6 luni).
Ecografia cardiacă efectuata sub administrare de dobutamină (ca echivalent al unui test de efort) poate pune mai bine în evidenţă anomaliile de contractilitate a miocardului decât ecocardiografia clasică.
ALTE INVESTIGAŢII
1. Scintigrama miocardică cu test de efort concomitent poate face o diferenţiere mai bună între teritoriile miocardice potenţial viabile şi cele neviabile.
2. Coronarografia neinvazivă, obţinută prin computer tomograf „multislice” (cu achiziţie rapidă a imaginilor), deja menţionată mai sus.
Aceste investigaţii sunt în general mai rar folosite şi au indicaţii de efectuare în cazuri selectate.
CONSECINŢE
Consecinţa efectuării coronarografiei şi a celorlalte investigaţii este alegerea tratamentului în funcţie de numărul stenozelor, numărul vaselor afectate, aspectul şi caracteristicile stenozelor puse în evidenţă, vârsta pacientului, afecţiuni asociate etc. Dacă leziunile puse în evidenţă sunt minime, nesemnificative, atunci va fi continuat tratamentul medicamentos îndreptat împotriva factorilor de risc şi medicaţia coronarodilatatoare.
CONCLUZII
Pacienţii bărbaţi cu vârste mai mari de 40 de ani şi 45 de ani femeile, cu 2 sau mai mulţi factori de risc cardiovascular asociaţi, cu simptomatologie specifică de BCI şi/sau modificări ale EKG ischemolezionale, au indicaţii de efectuare a controalelor cardiologice periodice (la intervale cuprinse între 1 şi 6 luni, în funcţie de starea individuală de sănătate) şi a investigaţiilor menţionate. În acest fel poate fi stabilit un diagnostic precis şi se poate evalua eficienţa unui tratament medical, intervenţional sau chirurgical.
Nerespectarea unor evaluări periodice prin consulturi clinice şi investigaţii cardiologice (analize de sânge, EKG, test de efort, test Holter, ecocardiografie, coronarografie etc.) poate duce la agravarea afecţiunii coronariene şi se poate traduce prin creşterea duratei şi a frecvenţei crizelor anginoase, eventual instalarea unor complicaţii cardiovasculare majore (infarct miocardic acut etc.). Evoluţia nefavorabilă a BCI se poate produce şi în absenţa simptomatologiei (ischemie silenţioasă, ca în cazul unor pacienţi cu diabet zaharat), ceea ce subliniază şi mai mult necesitatea monitorizării sistematice a stării de sănătate prin consulturi cardiologice şi investigaţii corespunzătoare.
