Dr. Şerban Berteşteanu
Cancerul de laringe reprezintă o patologie importantă cu o incidenţă în creştere în ultima vreme. Din păcate majoritatea pacienţilor se prezintă în stadii avansate, moment în care, din punct de vedere chirurgical, singura opţiune posibilă este laringectomia totală. Laringele este un organ central al aparatului respirator având rol în respiraţie, fonaţie şi olfacţie, funcţii ce trebuie restabilite postlaringectomie totală. În faţa diagnosticului de cancer laringian pacientul, prin acceptarea intervenţiei chirurgicale, se confruntă cu două praguri psihologice: purtarea permanentă a canulei traheale şi pierderea vocii. Există, din păcate, pacienţi care refuză intervenţia chirurgicală preferând să-şi conserve vocea chiar cu preţul vieţii. Din această cauză trebuie ca medicul să-i informeze preoperator că în urma efectuării laringectomiei totale există trei metode de reabilitare vocală ce ajută pacientul să se reintegreze social şi chiar profesional. Acestea sunt:
- Vocea esofagiană
- Laringofon
- Proteza fonatorie (buton fonator)
Cea mai modernă şi facilă metodă de reabilitare vocală este reprezentată de montarea unei proteze fonatorii traheoesofagiană. În ţările civilizate 90-95% din pacienţii laringectomizaţi sunt purtători de buton fonator. Reabilitarea vocală constă în realizarea chirurgicală a unei fistule esotraheale în care se montează proteza. Proteza permite aerului să treacă din trahee la nivelul faringelui , punând în vibraţie pliurile faringo-esofagiene care acţionează ca nişte false corzi vocale şi producându-se astfel , conform efectului Bernoulli , sunetul primar. Neoglota este formată de musculatura faringiană acoperită de mucoasa sfinterului esofagian superior. Proteza fonatorie a fost descrisă pentru prima dată în urmă cu 40 ani de către Mozolewsky.In 1980 Blom şi Singer au realizat şi comercializat prima proteza fonatorie Dukbill. Dezvoltarea tehnologiilor a dus la apariţia protezei Indwelling Blom Singer, Groningen, Provox, Voicemaster.
Butonul fonator este un dispozitv cu valva unidirectionala , ce se deschide dinspre trahee spre esofag, şi două flanşe ce asigură stabilitatea protezei la nivelul fistulei traheoesofagiene. In functie de firma producătoare există diferite grosimi ale protezei ( de 16 sau 20 Fr pentru protezele Blom –Singer, 22,5Fr pentru Provox). Lungimea protezei trebuie să corespundă grosimii peretelui traheoesofagian putând fi de 4,5,6,8,10, 12,5 si 15. Ca şi în cazul vocii laringiene întreaga capacitate pulmonară este folosită pentru producerea sunetelor. Aerul pulmonar ajunge în faringe prin intermediul protezei fonatorii pacientul astupându-şi orificiul de traheostoma cu degetul pe perioada fonaţiei. Avantajele butonului fonator sunt reprezentate de : reabilitare vocala precoce, uşoară şi o rată importantă de succes.
Montarea protezei vocale se poate face în timpul laringectomiei totale ( reabilitarea vocală primară) sau la un interval de timp după practicarea intervenţiei oncologice şi radioterpiei (reabilitarea vocală secundară).
Reabilitarea vocală primară
După realizarea laringectomiei totale se crează fistula traheoesofagiană la circa 5 mm de marginea superioară a viitoarei traheostome. Manevra se poate face sub protecţia unui dispozitiv asemanator unui esofagoscop . Se puncţionează peretele traheoesofagian cu un trocar curb sub protectia tubului introdus prin tranşa faringiană restantă . Se scoate trocarul rămânând tubul de ghidaj pe care introduce ghidul de plastic. De acesta se fixeaza proteza si se trage retrograd poziţionând-o în peretele traheoesofagian. Urmează sutura faringelui pe sonda nazogastrică. Unii autori preferă montarea sondei de alimentaţie prin fistula traheo-esofagiană şi menţinerea ei cca 4 zile până la reluarea alimentaţiei orale. Abia în acest moment se suprima sonda de alimentaţie, se montează un dilatator de cauciuc, se măsoară grosimea peretelui traheoesofagian şi montează o proteză fonatorie corespunzătoare după tehnica reabilitării vocale secundare.
Restaurarea vocii cu proteza fonatorie şi procedurile chirurgicale pentru îmbunătăţirea calităţii vocii sunt o formă de fonochirurgie, închiderea faringelui având ca scop nu doar restabilirea tractului alimentare ci şi crearea unei noi surse de sunet. Tehnica chirurgicală trebuie să ţină cont de următoarele obiective:
- prevenirea hipertonicităţii neoglotei pentru optimizarea vocii;
- prevenirea realizarii unei stome traheale prea înguste;
- prevenirea unei stome traheale prea adânci ce ar putea crea dificultăţi la schimbarea protezei fonatorii.
Reabilitarea vocală secundară se realizează la un interval de cca două luni de la terminarea radioterapiei.
Protezele vocale trebuie curăţate zilnic cu ajutorul periuţei speciale şi a pompei de instilaţie şi înlocuite de 3-4 ori pe an. Din păcate în România nu sunt decontate decât 2 proteze fonatorii într-un an. Montarea unei proteze fonatorii implică uneori o serie de complicaţii: imposibilitatea vorbirii, lezarea peretelui posterior esofagian cu apariţia foarte rar a mediastinitei, scurgeri de lichide prin şi pe lângă proteză, infecţii locate, respingerea protezei, candidoză locală dezvoltată pe silicon. Aparitia dispozitivelor handsfree a permis realizarea fonaţiei şi fără utilizarea mâinii.
În Clinica ORL Colţea realizăm reabilitarea vocală cu buton fonator din anul 2005 ajungând să protezăm, cu rezultate bune, 25% din pacienţii cu laringectomie totală. Anual organizăm cursuri practice pentru medici rezidenti şi specialişti, clinica devenind astfel un centru de referinţă şi cu experinţă în chirurgia protezelor traheoesofagiene. Baza materială corespunzătoare şi programele de training săptămânal pentru pacienţi şi personal mediu au dus la sporirea numărului de proteze fonatorii montate, înlăturarea temerilor legate de managementul fistulei traheoesofagiene şi a butonului fonator.
Bibliografie:
- 1. Angelescu N., Popa F., Caiete de tehnici chirurgicale, Editura Medicala, 2011
- 2. Hilgers, Ackerstaff, et al. Clin Otolaryngol 1991;16:152-156 (prospective, non-randomized phase II study with 6-weeks observation period)
- 3. Holinger PH: A Century of Progress of Laryngectomies in the Northern Hemisphere. Laryngoscope 85:322-332. 1975.
- 4. Olsen NR, Callaway E: Nonmuscle Closure of Pharyngeal Muscles after Laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 99:507-508. 1990.
- 5. Singer MI, Blom ED, Hamaker RC: Voice Rehabilitation after Total Laryngectomy. J Otolaryngology 12:329-334. 1983.
- 6. Singer MI: Voice Rehabilitation After Laryngectomy. In: Head and Neck Surgery- Otolaryngology; Bailey BJ, ed. Philadelphia, Lippencott Company; 1993;1361-1372.
- 7. Sweeney KD, Rassekh CH, Seikaly H, Hokanson JA: Communication Following Total Laryngectomy: An Assessment of Patient Satisfaction and Quality of Life.
elena oprica
buna ziua ..sant operata de cancer in gat de 14 ani de prof.ionescu ..care a decedat la un an dupa operatia mea ...in spitalu coltea am fost operata ...as dori o consultatie la d.nul doct .bertesteanu ...ce acte imi trebuie ...recomandare de la medicul de famile sau de la orl ....nu stiu ..in vederea unei consultatii pt un aparat de vorbit ...nu pot vorbi comunic doar prin sms sau email ...multumesc anticipat
July 23, 2012, 3:07 p.m.aftenie catia
dupa cat timp de la operatie se poate monta laringofonu multumesc
May 27, 2013, 4:43 p.m.mihaela
tatal meu sa operat acum o luna de laringe este purtator de canula permanent, la biopsie nu a fost diagnosticat de cancer,dar ducandu-se la control ia dat sa faca citostatige. De ce? Si in legatura cu aparatele de vorbire care credeti ca ar fi mai bun pentru operatie de o luna. Va rog imi puteti da un raspuns.
June 27, 2013, 10:59 a.m.Florin
sunt operat de laringectomie totala.Unde ma pot adresa(sau la cine).pentru un control in vederea punerii unui dispozitiv de vorbire Va multumesc.
July 10, 2013, 11:37 a.m.Dr. SERBAN BERTESTEANU
SPITAL COLTEA, CABINET AMBULATORIU ORL, IN ORICE DIMINEATA DE LA 8.30
Aug. 7, 2013, 1:22 a.m.ANDREI DAN
Sint operat si caut solutiile cele mai eficiente din tara si din afara tarii pentru a-mi reabilita comunicarea.
Oct. 28, 2014, 12:47 p.m.zahariedraghici@yahoo.com
Bună ziua domnule doctor, sunt din Alba Iulia și taicameu are nevoie de o proteza pentru vorbit, îmi spuneți va rog cât ar costa proteza plus montați la locul respectiv dacă nu va cer prea mult. Va mulțumesc mult.
Jan. 29, 2015, 12:23 p.m.simona
Tatalmeu are cancer in gat faza finala nu este operat si nu mai poate vorbi se poate face cv sa mai vb?
April 3, 2015, 8:05 a.m.Trandafir Marius
Buna ziua. Am facut operatia de laringetomie totala subhioidiana si subcricoidiana in data de 04.06.2015 la spitalul Coltea. Pentru a putea vorbi imi putea vorbi ce imi recomandati. Va multumesc anticipat.
July 12, 2015, 11:13 a.m.Mihailescu
Dupa 9 ani de la operatie se mai poate pune buton fonator?
Oct. 19, 2015, 12:16 p.m.niculescu cornelia
Buna ziua,\r\nin data de 23.09.2015 am fost operatade neoplasm laringian si sunt purtatoare de canula traheala.(spital Coltea)\r\nPe data de 09.10.2015 am fost programata pentru radioterapie (la dna doctor Ivascanu) si am nevoie de bilet de trimitere de la un medic oncolog care are contract cu CNAS.\r\nMa puteti ajuta cu un raspuns, daca eu vin cu bilet de trimitere de la medicul de familie catre unitatea dvs la oncologie voi gasi un medic oncolog care are contract cu CNAS pentru sedinte radioterapie ?\r\n\r\nMultumesc frumos pentru ajutor si las numar de telefon al sorei mele, deoarece eu nu mai pot vorbi\r\n0722.573.096 IDITA ADRIANA\r\n\r\ncu stima, CORNELIA NICULESCU\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\nPentru a primi tratamentul, bolnavul trebuie să îndeplinească doar trei condiţii - să fie asigurat în sistemul public de sănătate, să aibă bilet de trimitere de la un oncolog care are contract cu CNAS şi să meargă la un centru de radioterapie care să aibă serviciile medicale decontate de Casă.
Nov. 2, 2015, 4:25 p.m.Saptamana Medicala Administrator
Contactati telefonic spitalul la \r\nTel: 021/387.41.00 sau trimiteti email direct catre dr. Serban Bertesteanu la e-mail: berstein@dr.com
Nov. 3, 2015, 1:30 p.m.luca
Multumim d-lui dr Bertesteanu! Nu este doar un medic de exceptie, ci un adevarat artist. Nu ezitati sa va lasati pe mainile lui, stie ce face si face bine acolo unde foarte multi medici refuza.
Feb. 28, 2016, 12:31 a.m.Linda
Tatăl meu a fost diagnosticat cu cancer laringian,i s.a recomandat operație de urgenta pentru a i se pune aparat!va rog lăsat.mi un comment și informați.ma la ce trb sa ne așteptăm,care st șansele de supraviețuire cu acest aparat!vocea încă nu.i este pierduta!săpt viit se va opera!
March 20, 2016, 10:13 p.m.