Obezitatea reprezintă o problemă de sănătate publică în zilele noastre. Chirurgia metabolică reuşeşte realizarea şi menţinerea scăderii ponderale precum şi reducerea comorbiditaţilor asociate obezitaţii. La nivel mondial, 98% din operaţiile metabo-lice sunt reprezentate de bypass-ul gastric Roux-en-Y (laparoscopic sau clasic) (RYGB), inserţia de inel gastric ajustabil (LGB) şi reintervenţiile chirurgicale. Diversele tehnici operatorii se asociază cu complicaţii digestive specifice. Dezvoltarea tehnicilor endoscopice permite abordarea unora din complicaţiile chirurgicale prin metode minim invazive.
1. Migrarea intragastrică a dispozitivelor după inserţia de inel gastric ajustabil (LAGB) sau gastroplastie verticala cu bandare (VGB). Toate procedurile care presupun inserţia unui inel/benzi la nivelul seroasei gastrice se pot complica cu stenoze sau cu migrarea transparietală a acestor dispozitive. Datorită procesului inflamator lent progresiv aceste complicaţii nu se asociază de obicei cu apariţia peritonitei. Tratamentul iniţial al stenozelor poate fi endoscopic prin dilatări progresive succesive ale stomei iar eşecul tehnicilor endoscopice poate face necesară o reintervenţie chirurgicală. Migrarea transparietală a inelului/benzii este o complicaţie tardivă care apare de obicei la 1-3 ani postoperator. Abordarea clasică presupune îndepartarea chirurgicală a inelului. În cazul în care dispozitivul este migrat în totalitate în lumenul gastric se poate tenta o extragere endoscopică.
2. Ulcerele anastomotice: ulcere stomale şi marginale. După RYGB ulcerele duodenale sunt rare dar ulceraţiile la nivelul versantului gastric al anastomozei ( ulcere stomale) sau la nivelul celui jejunal (ulcere marginale) apar la aproximativ 20% din pacienţi. Firele de sutură nonabsorbabile vizibile endoscopic ar trebui îndepartate în scopul vindecării ulcerului, evitării formării fistulelor gastrogastrice şi ameliorării simptomatologiei dureroase. Tratamentul pe termen lung cu Sucralfat şi IPP ca şi eradicarea infecţiei cu Helicobacter pylori pot asigura vindecarea ulcerului de obicei în 2-6 luni. În prezenta ulcerelor refractare trebuie să existe un înalt grad de suspiciune pentru prezenţa fistulelor gastrogatrice.
3. Hemoragia digestivă. Sursa sângerării gastrointestinale intraluminale după RYGB este de obicei situată la nivelul tranşelor de anastomoză (gastrojejunoanastomoză, anastomoză jejuno-jejunală) dar se poate găsi şi la nivelul pouch-ului gastric sau stomacului exclus. Endoscopia digestivă a fost mult timp evitată precoce postoperator din cauza presupuselor dehiscenţe sau perforaţii pe care le-ar genera la nivelul anastomozelor. Aplicarea hemostazei endoscopice este azi recomandată în cazul hemoragiei active, vaselor vizibile intraluminal cu stigmate de sângerare dar fara sângerare activă sau leziunilor cu cheag aderent. Hemostaza endoscopică poate fi realizată prin injectarea de adrenalină care trebuie asociată cu o a doua tehnică de hemostază cum ar fi injectarea de sclerozanţi (alcool), metode termice (electrocoagulare, heater probe) sau preferabil, metode mecanice (Hemoclip).
4. Stenozele stomale. Stenozele anastomotice sunt complicaţii frecvente dupa RYGB şi pot fi întâlnite la nivelul anastomozei gastrojejunale şi foarte rar la nivelul celei jejunojenale. Dilatarea endoscopică reprezintă tratamentul de electie al stenozelor şi se poate face utilizand bujii Savary-Gilliard (Cook Endoscopy; Winston-Salem, NC, USA) sau baloane TTS ( through-the-scope) cu eficientă similară şi rate mici ale complicaţiilor. Dilatarea excesivă poate scădea eficienţa procedurii bariatrice restrictive iniţiale sau poate fi urmată de instalarea unui sindrom de dumping.
5. Dehiscenţa suturilor / fistule anastomotice. Sepsisul intraabdominal secundar acestei complicaţii este a doua cauză de mortalitate la pacienţii bariatrici, după embolia pulmonară. Reintervenţiile chirurgicale sunt dificile în aceste cazuri, de aceea soluţiile terapeutice endoscopice trebuie luate în considerare. Tratamentul endoscopic se adresează pacienţilor stabili şi în special fistulelor cronice. Pot fi utile stentarea endoscopică, refacerea integritaţii mucosale utilizând adezivi biologici, clipuri sau tehnici endoscopice de sutură. Stentarea se poate constitui într-un adjuvant al drenajului permitănd menţinerea alimentaţiei orale. Pot fi utilizate stenturi metalice expandabile acoperite (SEMS) sau stenturi expandabile de plastic (SEPS). Utilizarea adezivilor biologici tisulari poate facilita închiderea soluţiei de continuitate.Endoclipurile de tip TTS (through the scope) asigură apozitia tisulară şi pot facilita închiderea fistulelor. Endoclipurile tip OTSC (over the scope) pot fi utilizate asigurand o forţa de coaptaţie superioară variantelor TTS.
6. Fistula gastrogastrică. Fistula gastrogastrică poate apare după RYGB. Tehnici endoscopice cu eficienţă variabilă sunt reprezentate de utilizarea fibrin glue, stentarea endoscopica, utilizarea unui dispozitiv tip Surgisis fistula plug (Cook Surgical, Inc, Bloomington, IN, USA), cu sau fără stentare şi utilizarea dispozitivelor de sutură endoscopică. Dispozitivul StomaphyxX (EndoGastric Solutions, Inc, Redmond, WA, USA) a fost utilizat în cazul fistulelor sub 10 mm.
7. Litiaza biliară. Până la 30-36% din pacienţii bariatrici dezvoltă litiază biliară în primele 6 luni postoperator dar simptomatici devin doar 4,7-7% dintre aceştia. ERCP reprezintă standardul terapeutic pentru pacienţii cu litiază coledociană. Modificarea postoperatorie a anatomiei tractului digestiv superior la pacientul bariatric complică efectuarea ERCP. Inserţia transorală a diverselor tipuri de endoscoape până la nivelul papilei duodenale este dificilă mai ales după procedurile de RYGB laparoscopic care crează o ansă anastomotică de 75-150 cm lungime ce poate fi însă abordată prin utilizarea enteroscopului (240 cm) sau a colonoscopul pediatric (164 cm). La pacienţii la care abordul papilei cu enteroscopul nu este posibil sunt necesare tehnici alternative. Poate fi utilă în aceste cazuri accesarea stomacului exclus prin avansarea duodenoscopului steril asistată laparoscopic printr-un trocar inserat la nivelul peretelui gastric. Prin această tehnică se poate obţine canularea biliară în 90% din cazuri.
În concluzie gastroenterologul endoscopist joacă un rol important în abordarea multidisciplinară a pacientului bariatric, în special în ceea ce priveşte prevenţia şi tratamentul complicaţiilor postoperatorii.
Bibliografie
1.Jeanette N. Keith. Endoscopic management of common bariatric surgical complications. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 21 (2011) 275–285.
2.Henry Córdova, Gloria Fernández-Esparrach. Treatment of bleeding after bariatric surgery. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy (2010) 12, 130-135.
3.Patel JA, Patel NA, Shinde T, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: a case series and review of the literature. Am Surg 2008;74:689–94
