Stimate domnule profesor universitar Cristian Serafinceanu, vă rugăm să ne spuneți ce se întreprinde la ora actuală pe plan european pentru prevenţia şi diagnosticul precoce al bolilor nutriţionale, în special diabetul zaharat dar şi obezitatea, dislipidemiile şi sindromul metabolic?
Pe plan european, s-au elaborat ghiduri şi consensuri între Societatea Europeană de Studiu al Diabetului (EASD) şi Asociaţia Americană de Diabet (ADA), în care sunt stabilite nişte criterii de diagnostic precoce, de screening pentru diabetul zaharat şi pentru sindroamele premergătoare, care definesc starea de prediabet şi care constau în creşterea glicemiei bazale într-o plajă de 100-125mg/dl sau o glicemie la testul de toleranta la glucoză oral peste 200mg/dl. Aceste teste se fac mai ales pentru grupurile de risc, adică pacienți cu vârsta de 45 de ani și peste şi pentru cei care au anumite afecţiuni considerate mai frecvent asociate cu diabetul zaharat: hipertensiune, dislipidemie, obezitate. Acest screening se face din 3 în 3 ani.
Prevenţia este o problemă mai complicată în diabetul zaharat. Sigur, s-au făcut studii de prevenţie, există şi un program DPP (Dyagnostic Prevention Programme) realizat în SUA cu câţiva ani în urmă, care a arătat că optimizarea stilului de viaţă este cel mai bun lucru pentru prevenirea diabetului zaharat şi a bolilor metabolice, în general. Optimizarea stilului de viaţă înseamnă o dietă pentru ajungerea la o greutate optimă şi exerciţiu fizic.
Aceste lucruri pot fi aplicate la un număr limitat de pacienţi, pentru că, optimizarea stilului de viaţă este o chestiune foarte complexă, care necesită educaţie, uneori consiliere, programe de implementare. Este dificil pe termen lung să determini pacienţii să adere la o dietă restrictivă, pentru scăderea în greutate şi eliminarea exceselor. Iar programele de exerciţiu fizic, la fel, trebuie structurate, făcute după nişte norme ştiinţifice. Există recomandări din partea forurilor de care vorbeam, care se pot sintetiza în 30 de minute de mers pe jos, într-un ritm alert, de 5-6 km pe oră, în fiecare zi, cel puţin 5 zile pe săptămână. Este extrem de eficientă optimizarea stilului de viaţă, peste 50% din cazurile de diabet zaharat ar putea fi prevenite în acest mod, dar, este mult mai uşor de spus decât de făcut.
O altă direcţie de prevenţie ar fi administrarea de medicaţie, cum ar fi Metforminul, care se administrează pe grupe de risc şi în special celor care au deja prediabet, cu alterarea glicemiei bazale sau scăderea toleranţei la glucoză, cu eficienţă de cca 40% în reducerea cazurilor de diabet.
După părerea mea, cea mai bună metodă de prevenţie, care ar putea fi aplicată şi în România, ar fi programele de educaţie pentru o alimentaţie sănătoasă, pentru mişcare, începute de la vârsta copilăriei şi a adolescenţei, în şcoli şi grădiniţe - care este greutatea normală, ce înseamnă un regim alimentar sănătos, câte mese e bine să avem într-o zi, ce alimente pot duce la un dezechilibru nutriţional şi care este bine să fie consumate într-o cantitate limitată, apoi despre exerciţiu fizic, o pledoarie pentru sport şi în general pentru o viaţă activă.
Problema în diabetul de tip 2 este că, nu ştim de fapt care este momentul real al debutului bolii. Evoluează asimptomatic mulţi ani şi medicii interceptează pacientul în cursul acestei evoluţii oarecum aleator, cu ocazia unor complicaţii acute precum infarct miocardic sau accident vascular cerebral, când sunt mulţi ani în spate, de evoluţie a diabetului şi complicaţiile sunt deja prezente. Important este să pui diagnosticul cât mai din timp în această lungă perioadă de evoluţie a bolii, într-o fază „utilă” când şi prevenţia complicaţiilor bolii este mai uşor de făcut.
E foarte greu să spui că un aliment este nociv sau toxic. Doar în anumite situaţii, obezitate, hipertensiune, dislipidemie, dacă ne referim la bolile metabolice, se dau indicaţii dietetice de a se reduce consumul anumitor alimente: grăsime animală, consumul de dulciuri, mai ales cele aşa numite „concentrate cu absorbţie rapidă” dar nu se pot interzice aprioric anumite alimente, cu reprecursiuni în zona anumitor industrii. Nici un aliment nu este nociv decât în cantităţi mari, deci nu poate fi interzis aprioric, cum se întâmplă în cazul ţigărilor şi al băuturilor alcoolice, interzise minorilor. Numai prin educaţia asupra stilului de viaţă se poate obţine un stil de alimentaţie sănătos. Interzicerea apriori a unor alimente depăşeşte competenţa medicului.
Chiar şi această denumire de „junk food” sau „fast food” (care sunt presupune a fi bogate în calorii şi sărace în conţinut nutriţional) este destul de riscant s-o foloseşti fără discernământ, fără responsabilitate. De altfel, lanţurile de restaurante de acest tip au început să ofere şi alimente sănătoase: salate, fructe ş.a.m.d., deci şi ei încercă să se adapteze. Din punct de vedere al impunerii administrative a unor diete, s-au făcut unele încercări, cum ar fi interzicerea pe raza liceelor a unor magazine alimentare cu un specific nesănătos sau programe cum a fost „cornul şi laptele”, dar, e greu să obligi un copil să mănânce un morcov în locul unui corn, de exemplu.
Vorbiti-ne despre orientarea din acest an a conferintei INTERDIAB, dar si a altor manifestari organizate de SRDNBM si de ASRMN.
Am înfiinţat această asociaţie pentru studii reno-metabolice şi nutriţionale ca să pun în evidenţă faptul că sunt două mari probleme care sunt conectate: boala cronică de rinichi şi diabetul zaharat, extrem de frecvente în populaţia generală, amândouă evoluează mult timp asimptomatic, merg împreună, se “sprijină” reciproc în dezvoltare şi amândouă au consecinţe dezastroase dacă nu sunt diagnosticate la timp şi nu sunt corect abordate.
Le-am spus “studii reno-metabolice” pentru că boala cronică de rinichi apare în populaţia generală în proporţie de cel puţin 15%, diabetul zaharat de tip 2 apare în proporţie de 10-12%, de multe ori la aceleaşi persoane care au boala de rinichi, pentru că boala cronică de rinichi de cauză diabetică este cea mai frecventă şi amândouă aceste boli merg către creşterea riscului cardio-vascular. Se însumează riscul cardio-vascular dat de boala de rinichi cu cel dat de diabet, acesta ajungând să fie extrem de mare, de 20 de ori mai mare decât la o persoană care nu are aceste două boli.
Tema acestei conferinţe INTERDIAB pe care noi o organizăm, Asociaţia pentru Studii Reno-Metabolice şi Nutriţionale şi Societatea Română de Diabet Zaharat, Nutriţie şi Boli Metabolice, este de a pune în evidenţă faptul că este necesară colaborarea interdisciplinară a diabetologilor cu nefrologii şi cardiologii. Tema este “Diabetul zaharat ca boală cardiovasculară”. Ne aşteptăm ca această conferinţă să conducă la o diagnosticare mai precoce a complicaţiei renale a diabetului, boala cronică de rinichi aparte de diabet şi complicaţiile diabetului zaharat şi împreună să evaluăm riscul cardiovascular şi cum să realizăm mai bine managementul riscului cardiovascular pentru cazul celor două afecţiuni, renală şi diabetică.
În luna mai va avea loc al 42-lea Congres al Societăţii Române de Diabet zaharat, Nutriţie şi Boli metabolice.
De asemenea, vrem să mai facem în pre-InterDiab şi pre-Congres, două cursuri internaţionale dedicate medicilor specialişti cardiologi, nefrologi șidiabetologi, prin care să facem o punere la punct actuală a problemelor importante, sensibile din această zonă.
După Conges, până în toamnă, noiembrie, intenţionăm să organizăm încă 3 cursuri regionale de data asta, în 3 centre universitare importante din ţară, la care să invităm medici din specialităţi conexe ale medicinii interne: gastroenterologie, gerontologie, cardiologie, nefrologie, diabet, pentru a discuta la nivel zonal aceleaşi subiecte interdisciplinare.
Pe lângă interdisciplinaritatea acestor afecţiuni, care obligă medicii să se consulte reciproc şi să discute o strategie comună, o altă idée care stă la baza INTERDIAB este promovarea cercetării medicale româneşti, de a avea la această reuniune medicală lucrări de cercetare clinică şi fundamentală, întâi pentru a lua notă de existenţa acestei activităţi şi apoi pentru a o şi stimula, pentru că există mulţi tineri care fac această activitate şi ei se găsesc într-o zonă care cam suferă în România. Medicina este legată de mâini şi de picioare fără cercetare.
Avem peste 80 de lucrări de cercetare originale, dintre care am selectat cam 30 de lucrări care vor fi prezentate la Interdiab şi sunt foarte fericit să pot anunţa acest lucru.
Diabetul zaharat de tip 1 este o boală gravă care atrage numeroase costuri sociale şi implică modificări ale stilului de viaţă al bolnavului şi un management strict de fiecare zi al bolii sale. Pentru a evita supraînărcarea centrelor de diabet, ce se face în domeniul creşterii awareness-ului pacienţilor, al educării acestora dincolo de spital, pentru un bun control al bolii şi evitarea complicaţiilor?
Diabetul zaharat de tip 1 este diabetul copilului şi al adolescentului. Acest pacient este insulino-dependent de la început, este permanent sub control, ei sunt relativ bine monitorizaţi şi controlaţi pentru ca altfel nu se poate. Ei reprezintă cam 5% din numărul total al bolnavilor de diabet. Problema o constituie ceilalţi 95% din bolnavi cu diabet zaharat tip 2, diabetul adultului, care evoluează ani de zile “în tăcere”şi pe care îl descoperim în faze tardive, când sunt deja instalate complicaţiile. La aceştia, trebuie modificat stilul de viaţă, trebuie făcut un tratament cu medicamente antidiabetice orale, o bună parte ajung să facă tratament cu insulină. Numărul pacienţilor este foarte mare, în România sunt peste un million de bolnavi cu diabet tip 2, dintre care o parte nu sunt nici măcar înregistraţi. Se spune ca la un pacient înregistrat este probabil încă unul neluat în evidenţele medicului. Educaţia şi controlul stilului de viaţă sunt esenţiale în diabetul de tip 2 însă aceasta preupune o muncă de sisif.
Un contact permanent între educator şi pacient, este o activitate specializată. Sunt asistenţi medicali educatori care fac educaţie dietetică, educaţie privind efortul exerciţiului fizic, educaţie privind administrarea medicaţiei. În România există Asociaţia Educatorilor Bolnavilor de Diabet, a cărei specializare începe să fie recunoscută de Minister şi sperăm că în curând se va face şi o remunerare a acestei activităţi dificile şi consumatoare de timp. Pentru că nu se poate face educaţia pacientului în cele 10 minute cât este consultat de medic şi să şi plece convins de regimul pe care trebuie să îl urmeze. Activitatea educatorilor bolnavilor de diabet, dacă este făcută în mod dedicat, profesionist şi responsabil ar putea scuti pacienţii de multă suferinţă prin evitarea complicaţiilor de care am vorbit șiar scuti Statul de mari cheltuieli cu medicaţia, care se face, compensat.
Ce se poate spune, la ora actuală, despre rolul unor medicamente noi în evitarea sau amânarea debutului complicațiilor diabetului zaharat?
Cred că în nici un alt domeniu al medicinii nu există o dezvoltare atât de explozivă a terapiei medicamentoase. Au apărut în ultima vreme 3-4 clase de medicamente noi, foarte eficiente şi cu mult mai puţine efecte secundare. Aceste medicamente inovative, de exemplu sunt clasele noi de medicamente incretino-mimetice, cum li se spune, care pot fi combinate cu insulina, pot fi combinate între ele, ajută şi la scăderea în greutate. Din păcate sunt foarte scumpe şi de aceea compensarea se face după nişte criterii medicale stricte.
Cum puteți răspunde la întrebarea, ridicată la numeroase congrese de specialitate: este medicina actuală pregatită să prevină diabetul zaharat de tip 1?
Din păcate, în momentul de față, nu ştim ce declanşează DZ tip 1, există mulţi factori presupuşi a fi de risc.
Există o agresiune autoimună care evoluează asimptomatic şi noi, când o prindem, e în fază finală. Noi nu mai vedem decât efectele, nu şi cauzele, care sunt mult înapoi în timp. Oricum, în aceste cazuri pacientul trebuie să facă insulină. Aici lucrurile sunt relativ clare, sigur, cu excepţia prevenţiei, unde nu s-au făcut paşi importanţi în diabetul de tip 1.
Ce mijloace de control şi monitorizare a glicemiei există? Sunt comparabile cu holterul pentru controlul tensiunii şi aritmiilor din cardiologie?
Există sisteme de monitorizare a glicemiei care se numesc CGMS, se perfecţionează permanent, sunt accesibile deja. Sunt nişte catetere minuscule care se inserează subcutanat şi un sistem de măsurare care se pune pe piele şi acestea pot sta 7 zile şi mai mult, şi două săptămâni. Se măsoară continuu glicemia, masurătorile se pun pe computer şi se analizează de către medic.
Există şi sisteme pe termen mai lung, care monitorizează glicemia şi administrează insulina, aşa zise sisteme cu buclă închisă şi care se fac în anumite situaţii cu indicaţie precisă pentru că sunt foarte costisitoare iar rezultatele nu sunt cu mult mai bune decât sistemul clasic de monitorizare a glicemiei.
Cum ar trebui să conlucreze medicii specialiști în cazul diabetului zaharat?Cunosc un caz despre un pacient care suferea de diabet dar şi de Alzheimer şi care mergea la doi medici diferiţi pentru fiecare din bolile sale, lua tratamente separate pentru fiecare din boli, fără ca cei doi medici să se fi consultat vreodată între ei, deşi aveau amândoi fişă medicală completă a pacientului lor comun. În final, pacientul a decedat fără ca să se poată şti măcar care din cele două boli i-a produs complicaţiile şi sfârşitul.
Acest lucru dorim să-l realizăm noi, să facem să conlucreze mai bine medicii între ei. Anul trecut am adus la Interdiab diabetologi şi nefrologi, anul acesta aducem cardiologi, nefrologi şi diabetologi şi cuvântul cheie este că suntem împreună şi discutăm pe nişte cazuri, nu discutăm separat. Şi eu când mă duc la congresul de cardiologie şi vorbesc despre diabet în faţa unei audienţe formată din cardiologi, nu sunt convins că-i interesează. Dacă vine un cardiolog la congresul de diabet şi ne vorbeşte de infarctul miocardic la pacienţii cu diabet zaharat, subiectul este oarecum marginal faţă de preocupările noastre. Dar, dacă suntem împreună în sală, diabetologi şi cardiologi, atunci lucrurile sunt cu totul altfel. Suntem faţă în faţă şi putem discuta altfel...
Ce noi studii aveți în vedere (la nivel de Societate științifică), de mare amploare în rândul bolnavilor sau suspecților de diabet zaharat, de tipul studiului PREDATOR?
Studiul PREDATORR este un studiu care s-a finalizat în 2013 în România şi este un studiu epidemiologic al prevalenţei, adică numărul de bolnavi la mia de locuitori, pacienţi care au boală cronică de rinichi, care au diabet de tip 2, care au complicaţii ale diabetului şamd.
Anul acesta iniţiem un studiu care se cheamă MENTOR, prin care intenţionăm să ducem mai departe experienţa din PREDATOR. Acum ştim prevalenţa pe judeţe, pe regiuni, luăm aceşti pacienţi în proporţiile stabilite de PREDATOR şi luăm un eşantion de pacienţi reprezentativ pentru fiecare judeţ şi încercăm să vedem ce se întâmplă cu ei timp de 3 ani. Este un studiu observaţional, în care decizia o iau investigatorii, legat de schimbările în schema terapeutică, monitorizare, de screeningul complicaţiilor, pentru a vedea ce se întâmplă cu aceşti pacienţi, cum sunt monitorizaţi, cum sunt trataţi.
