Introducere:
Ulcerele piciorului diabetic sunt considerate o complicatie severă a diabetului zaharat. Ele poartă risc ridicat de mortalitate și morbiditate, iar în contextul DZ, cu risc crescut pentru amputarea membrului inferior, ar trebui considerate o urgență.
Scopul problemei:
Circa 5-7% dintre pacienții cu diabet zaharat vor avea un ulcer, iar pe parcursul vieții lor ca pacienți, vreo 25% dintre aceștia, vor suferi de un ulcer1. Se estimează că 60% din amputațiile atraumatice ale membrului inferior au loc la pacienții cu diabet zaharat2.
Etiologia ulcerelor:
Se obișnuiește a clasifica ulcerelor piciorului diabetic în cele neuropate, ischemice și neuroischemice. Însă aceasta clasificare ignoră faptul că ulcerele pot fi și infecțioase (mai ales pornind de la infecții fungice interdigitale).
Ulcerele neuropate adesea au baze granulate, margini cu calus, picior calde, iar se găsește adesea pe zone de presiune. Ele constituie vreo 69% dintre ulcere3.
Ulcerele ischemice au baze necrotice, margini bine-delimitate, violacee și sunt dureroase. Ele constituie cca 4,3% dintre cazurile de ulcere3.
Fiziologia vindecarii ulcerelor:
Vindecarea ulcerelor poate fi împărțită în 4 faze –inflamație, proliferare și remodelare.
În faza de inflamație, se formează cheaguri de sânge, se produce vasoconstricție cu ischemie locală, producție de citokine este ridicată și este recrutat un număr ridicat de leucocite.
Urmează faza proliferării caracterizată prin creşterea producției locale de colagen, contractarea ulcerului în adâncime și epitelizare în suprafața ulcerului.
Remodelarea urmează cu întărirea colagenului depus, prin schimbarea tipurilor de colagen și formarea cicatricelor.
Aceste faze sunt impiedicate la pacienții cu diabet zaharat, ceea ce face ca ulcerele din acest grup de pacienți să devină cronice.
Managementul ulcerelor
Acesta poate fi împărțit în tratarea ulcerului ca atare și tratamente adjuvante ale ulcerului4,5.
Tratamentul ulcerului include debridarea ulcerului, acolo unde este necesară, fie printr-o debridare fizică (chirurgicală), fie printr-o debridare chimică (folosind agenți enzimatici). Debridarea permite eliminarea țesutului necrotic, a calusului și reducerea infecției, ceea ce permite accelerarea procesului de granulare.
Toaletă adecvată, precum și tratamentul local folosind agenți potriviţi fiecărui ulcer în parte sunt esențiale pentru vindecarea timpurie a ulcerului. Descrierea mai detaliată se găsește în referința nr. 5.
Descărcarea ulcerelor se face prin orteze și încălțăminte meniță să elimină presiunea asupra ulcerelor, care poate împiedică vindecarea acestora.
Este esențială tratarea neuropatiei folosind mijloace farmacologice (vitamina E, acid alfa lipoic, benfothiamină, ulei de primula, capsaicin, s.a.) sau nefarmacologice (acupunctură, stimularea transcutanată electrică, iontoforeză, masaj).
Ischemia poate fi ţintită atât prin mijloace farmacologice, sau cele nefarmacologice (antrenament de mers “walking training”, angioplastie, chirurgie de bypass, acupunctură).
Concluzii:
Fiecare ulcer al piciorului diabetic necesită abordarea într-o echipă multidisciplinară ce include podiatristul, diabetologul, neurologul, chirurgul vascular, chirurgul ortoped și dermatologul.
Aceste ulcere trebuie abordate într-un mod agresiv, având în vedere riscul de amputație care îl poartă. Succesul în tratament vine printr-o abordare care are scopuri clare, bazate pe înțelegerea proceselor subliniate mai sus.
Bibliografie:
1. International Best Practice Guidelines: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International 2013.
2. DFU Data points nr 2:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65149/pdf/dp2.pdf(accesat 16 mai 2015)
3. Nwabudike LC, Ionescu-Tirgoviste C: Risk factors and clinical characteristics for foot ulcers in patients with diabetes in Bucharest, Romania. Proc. Rom. Acad. 2008;1-2:49-52
4. Nwabudike LC, Forsea D, Ionescu-Tirgoviste C: Ulcerele piciorului diabetic (Diabetic foot ulcers), Dermatovenerologie1999; XLIV (1):35-43
5. Nwabudike LC, Diabetic Foot Ulcers IN Diabetic Complications. New Insights and Solutions. Cheta D (ed) (2014]
