-Prezentare de caz-
A.M., 46 ani, durere a halucelui drept apărută în urmă cu 2 zile, noaptea, fără cauză aparentă. Antecedente heredocolaterale nesemnificative; antecedente personale patologice: hipertensiune arterială, hipertrigliceridemie; condiţii de mediu şi viaţă: consum zilnic de alcool (bere); este în tratament cu lisinopril, simvastatin, clofibrat, acid acetil salicilic.
Examenul clinic: obezitate IMC=30, articulaţia metatarsofalangiană I dreaptă dureroasă, tumefiată, caldă şi eritematoasă, TA=170/100mmHg, în rest în limite normale. Biologic: acidul uric seric=6 mg/dl (normal 3-7,2 mg/dl), creatinina serică =2 mg/dl (normal 0,5-1,2mg/dl), sindrom biologic inflamator VSH=40/mmHg (normal 3-20mm/1h), fibrinogen=520 mg/dl (normal 180-350mg/dl), proteina C reactivă=2mg/dl (normal 0-0,90mg/dl), glicemie=130mg/dl (normal 60-110mg/dl), în rest în limite normale. Radiografie antepicior: tumefacţia ţesuturilor moi din jurul articulaţiei metatarsofalangiene.
Diagnostic stabilit: Artrită acută gutoasă monoarticulară, Hipertensiune arterială esenţială stadiul II grupa de risc moderat, Insuficienţă renală cronică, Obezitate. Diagnosticul principal este susţinut de localizarea şi caracterul durerii, de istoricul de consumator cronic de alcool (bere), comorbidităţile asociate: hipertensiune arterială, dislipidemie cu hipertrigliceridemie, hiperglicemie.
Diagnosticul diferenţial al episodului de artrită se face cu artrită septică, pseudogută (afectate mai frecvent articulaţiile genunchilor şi pumnilor, mai rar articulaţiile metatarsofalangiene, eritem mai rar), artroza articulaţiei metatarsofalangiene I (de obicei lipseşte sindromul biologic inflamator), hemartroza (în cazul de faţă fără modificări de coagulare, fără istoric de afecţiuni hematologice). Pentru susţinerea diagnosticului principal s-a efectuat aspirarea de lichid sinovial,,de culoare sero-citrina, cu leucocitoză cu neutrofilie; pe mediile de cultură nu s-a dezvoltat niciun germene, excluzându-se artrita septică; la microscopul cu lumina polarizată s-au evidenţiat cristale aciculare cu birefringenţă negativă, unele libere, unele fagocitate de neutrofile.
Tratament recomandat: corticoterapie 20 mg/zi, 5zile, cu scădere progresivă de 5mg la 4 zile până la renunţare, şi Colchicină 1mg/zi (pentru a evita reboundul la corticoterapie), vitamina C 500 mg/zi. S-a continuat tratamentul cu lisinopril, simvastatina, clofibrat.
Regim igienodietetic: renunţare la alcool, regim alimentar hiposodat, hipoglicemiant, hipocolesterolemiant.
Reevaluare clinică după o lună: articular nu s-au evidenţiat semne de artrită; biologic: valoarea acidului uric seric de 9mg/dl; la Colchicină 1 mg/zi s-a adăugat Allopurinol 100 mg/zi; la 2 săptămâni s-a evaluat iar biologic şi s-a constatat scăderea valorii acidului uric la 6 mg/dl şi a creatininei serice la 1,6 mg/dl.
Prognostic favorabil pe termen scurt;,pe termen lung depinde de complicaţiile renale ce pot apărea fără un tratament adecvat (nefropatie, nefrolitiază) şi de condiţiile asociate (hipertensiune, obezitate, hipertrigliceridemie), factori de risc pentru ateroscleroză.
Particularităţile cazului:
1. Valoare acid uric normală în puseul acut de gută, lucru obişnuit, putând scădea ca urmare a efectului uricozuric al interleukinei-6 (IL-6), o citokină de inflamaţie ca răspuns la depozitele de cristale de acid uric;
2. Tratamentul atacului acut de gută: corticoterapie pentru răspuns terapeutic rapid şi eficient, evitându-se antiinflamatoarele nesteroidiene şi Colchicina, care la dozele mari necesare puseului sunt contraindicate, având în vedere patologia asociată (cardiovasculară şi renală);
3. S-a preferat iniţial o doză mai mică de Allopurinol, având în vedere gradul de afectare renală, pacientul fiind evaluat biologic lunar pentru urmărirea valorilor serice ale creatininei şi acidului uric, în acest caz fiind ideală utilizarea de febuxostat - un inhibitor de xantin-oxidaza utilizat în special la pacienţii cu afectare renală sau la cei care nu tolerează Allopurinol sau la care guta nu este controlată cu Allopurinol.
