O dată cu instalarea sarcinii, în organismul matern intervin o serie de modificări adaptative morfo-funcţionale care asigură condiţii optime de creştere şi dezvoltare a fătului.
O parte din afecțiunile musculoscheletale la gravide apar datorită modificărilor de postură, care pe de o parte schimbă centrul gravitațional, iar pe de altă parte obligă femeia la poziții compensatorii pentru a-și menține echilibrul. Creșterea în volum și greutate a abdomenului și a glandelor mamare sunt modificările cele mai importante care obligă gravida la adoptarea unor mecanisme compensatorii.
Modificările posturale cele mai evidente sunt:
1. la nivelul coloanei și bazinului: anteflexia gâtului și extensia ușoară a capului, hipercifoză, hiperlordoză, anteversia bazinului
2. la nivelul membrelor superioare: umeri căzuți
3. la nivelul membrelor inferioare: coapsele în abducție și rotație externă, genunchii în hiperextensie, picioarele în ușoară pronație și bolta plantară prăbușită.
Modificările musculare sunt, de
asemenea, tipice și constau din: contracția reflexă a
flexorilor șoldului și a mușchilor spatelui mai ales regiunea lombară și pectoralii. Acest
lucru poate provoca apariția durerii datorită suprasolicitãrii
musculo-ligamentare. Durerea la nivelul coloanei lombo-sacrate apare foarte
frecvent în sarcinã datorită modificărilor posturale și a laxității ligamentare.
Sarcina în sine este un factor favorizant pentru apariția durerii lombare
joase.
Aproximativ 75% din gravide vor experimenta durere lombară joasă în timpul sarcinii, durerea cea mai intensă apare spre finalul sarcinii (săptămâna 36). Un procent de 20% din gravide vor rămâne cu dureri lombare şi după 3 ani de la sarcină.
Durerea lombară joasă poate avea cauze spinale sau pelviene.
Discurile intervertebrale răspund la încărcare axială prin comprimarea lichidului din interior, rezultând o scădere a înălţimii coloanei vertebrale. S-a arătat că la gravidele după activitate fizică, care acuză și durere lombară, coloana vertebrală este comprimată mai puternic faţă de femeile care nu sunt însărcinate, sau gravide, dar fără durere lombară.
Un număr semnificativ de femei vor experimenta durere în primul trimestru de sarcină, când modificările mecanice nu au un rol important în declanşarea durerii.
Un alt fenomen care ar explica, cel puţin parţial, apariţia durerii mai ales a celei nocturne, este staza venoasă pelviană. Uterul, prin dimensiunea lui comprimă vena cavă, mai ales nocturn, când gravida este în decubit dorsal. Asocierea cu creşterea retenţiei lichidiene duce la congestie venoasă şi hipoxie la nivelul coloanei lombare şi pelvisului.
Hernia de disc este o altă cauză a durerii lombare în sarcină. Frecvent, pe o leziune discală preexistentă apare o recidivă a unei hernii mai vechi. Frecvenţa herniei de disc, ca şi cauză a durerii lombare joase la gravide, este estimată a fi de 1 la 10 000 de sarcini, cu sciatică unilaterală în 41% din cazuri şi sciatică bilaterală în 21% din cazuri.
O altă cauză de durere este cea a durerii centurii pelviene care se caracterizează clinic prin durere la nivelul articulaţiilor sacroiliace şi/sau structurile musculo-ligamentare din vecinătate. De obicei apare în legătură cu sarcina, traumatismele, artritele sau artro-zele. Cauzele cele mai frec¬vente sunt cele non-specifice: după naştere sau leziuni posttraumatice.
Durerea poate iradia la nivelul coapsei posterioare. Capacitatea ortostatică, mersul și şezutul sunt diminuate. Diagnosticul pozitiv este frecvent dificil şi poate fi formulat, doar după excluderea altor cauze de durere lombară.
Obiectivul principal în tratamentul durerii lombare din timpul sarcinii va fi reprezentat de ameliorarea durerii și creșterea funcționalității.
Din păcate nu putem vorbi de o prevenție eficientă, dar exercițiul fizic practicat cu regularitate înaintea sarcinii, reduce riscul apariției durerii lombare la gravide. Regulile de igienă posturală pot fi deasemenea eficiente, prin respectarea posturii corecte în timpul activităților.
Masajul medical și kinetoterapia sunt mijloace indicate și bine suportate, cu excepția durerii acute în care sunt recomandate doar posturările antialgice.
În timpul sarcinii, exercițiul fizic trebuie efectuat în condiții sigure atât pentru mamă, cât și pentru făt. Programul de kinetoterapie începe cu exerciții de stabilizare a coloanei și exerciții dinamice, ce oferă stabilitate coloanei în timpul mișcării. Odată ce pacienta a demonstrat abilitatea de a stabiliza coloana în timpul mișcărilor urmează exerciții care urmăresc nevoile pacientei. Se va evita orice exercițiu, chiar dacă ar aduce beneficii, dacă crește durerea sau gravida se simte în nesiguranță.
Mijloacele kinetoterapiei diferă în funcție de caracterul durerii (acute, subacute, cronice), durerea persistentă peste 6 săptămâni fiind considerată cronică.
De o importanță deosebită este educarea pacientei privind managementul episoadelor dureroase și scăderea frecvenței acestora, incurajând mișcările și posturile sigure, precum și adaptările ergonomice la locul de muncă și în mediul casnic. Sunt indicate posturile corective, mobilizările active (în afara perioadelor dureroase), auto-stretchingul; exercițiile de stabilizare trebuie efectuate progresiv, cu creșterea graduală a numărului de repetiții, ulterior fiind recomandate exerciții cu rezistență pentru creșterea forței dinamice. Sunt indicate deasemenea exerciții aerobice cu intensitate mică/moderată focalizate la nivelul coloanei lombare, precum și exerciții de relaxare și de reducere a stresului postural. Pacienta va fi instruită cu privire la creșterea mobilității în articulațiile învecinate, în creșterea și menținerea fitnesului cardiac și vor fi folosite toate metodele de stimulare a complianței pacientei la programele de kinetoterapie.
Trebuie amintit ca pe perioada sarcinii, tracțiunile vertebrale, precum și procedurile de termoterapie profundă și electroterapie sunt contraindicate.
În cazurile extreme, hernia de disc gravă care nu cedează la tratament conservativ sau cu manifestări neurologice grave (ex. sindromul de coadă de cal), poate beneficia de discectomii endoscopice (tratamentul endoscopic al herniei de disc).
Simptomatologia dureroasă care este în legătură directă cu sarcina, dispare de obicei după naștere, dacă tehnicile de profilaxie sunt utilizate cu perseverență.
În cazul durerii centurii pelviene, tratamentul conservator constă în folosirea ortezelor lombo-sacrate (reduc durerea mai ales la mers), kinetoterapie, masaj medical. Se va evita încărcarea unipodală în activitățile cotidiene de tipul: urcatul-coborâtul din mașină, coborârea din pat; acestea realizându-se cu ambele membre inferioare lipite care se rotesc împreună cu trunchiul. Se vor evita deasemenea activitățile care necesită abducția largă a coapselor sau adducția peste linia mediană. Ca și în cazul durerii lombare, kinetoterapia nu trebuie să agraveze simptomatologia.
În ceea ce privește kinetoterapia după naștere, majoritatea autorilor recomandă începerea exercițiilor în perioada 2-6 săptămâni postpartum; alții mai permisivi considerând că mama poate să înceapă activitatea fizică în momentul când se simte pregătită. Accentul se va pune în această perioadă pe recuperarea echilibrului, aliniamentului corect al corpului, refacerea tonusului și forței musculare.
Exercițiile trebuie repetate cu regularitate și să fie progresive ca
intensitate și timp; în programul de kinetoterapie postpartum fiind
incluse exerciții atât pentru mușchii abdominali cât și pentru cei ai
planșeului pelvin. Înainte de executarea unor exerciții mai viguroase
este bine să ne asigurăm de integritatea grupelor musculare respective.
În perioada de după naștere se pune accent pe conștientizarea controlului posturii corecte a corpului, se mențin tehnicile de relaxare, iar ulterior se fac exerciții specifice de mobilizare și tonizare a mușchilor planșeului pelvin, abdominali, coloanei vertebrale.
Pacienta va fi instruită cu privire la semnele ce pot anunța o complicație: durere, sângerare, modificări ale respirației, aritmii etc.
Este de asemenea importantă deprinderea unei poziții corecte de alăptat, șezând cu spatele sprijinit și cu tălpile sprijinite pe un suport; iar in ceea ce privește momentul exercițiilor fizice raportat la alăptare, este recomandată kinetoterapia după alăptat pentru a evita angorjarea sânilor (umplere excesivă a sânilor cu lapte) și problemele ce pot apare prin acidifierea laptelui, determinată de creșterea nivelului de acid lactic. Deasemenea excesul de activitate fizică dublat de neglijarea odihnei, poate duce la hipo- sau agalactie (încetarea secreției de lapte).
În perioada postpartum lăuzele sunt încurajate să fie receptive, ”să-și asculte corpul” pentru a ști ”cât de mult este prea mult”.
* lucrarea cuprinde o sinteză din mai multe capitole din monografia publicată de autori sub titlul ”Recuperarea gravidelor și lăuzelor cu patologie locomotorie. Ed a 2-a. Editura Argonaut, Cluj-Napoca 2017”
