Diagnosticul și tratamentul tuberculozei (TB) sunt reglementate în țara noastră prin Programul Național de Control al Tuberculozei (PNCT) (1). Suspectul de TB are simptomatologie clinică (inclusiv tuse și expectorație de mai mult de 3 săptămâni) și/sau modificări radiologice sugestive pentru TB pulmonară (1,2).
Incidența TB în Romania este în continuă scădere începând din anul 2002, în anul 2010 fiind declarate 90,5 cazuri de tuberculoză la 100.000 de locuitori (3). Identificarea precoce și corectă a cazurilor de îmbolnăvire contribuie la menținerea acestei tendințe.
Calitatea prelucrării și examinării produselor patologice în laborator sunt doar o parte dintre factorii care pot influența diagnosticul. Calitatea produsului patologic recoltat poate, de asemenea, să influențeze rezultatul examenului bacteriologic.
Scop: Ne-am propus să evaluăm influența instruirii personalului medical și a pacienților asupra creșterii confirmării bacteriologice în rândul suspecților de TB pulmonară prin asigurarea calității produselor recoltate.
Material, metode: Am luat în studiu 892 pacienți suspecți de tuberculoză pulmonară, cazuri noi și recidive la momentul diagnostic, care expectorează spontan, care nu sunt în cursul unui tratament antituberculos, din judetul Cluj (internați sau neinternați) în perioada iunie-septembrie 2009. S-au constituit două loturi egale de pacienți - neinstruiți și instruiți asupra modului de recoltare corectă a sputei. Personalul medical care a asistat recoltarea sputei a fost pregătit în vederea instruirii pacienților și pentru aprecierea aspectului macroscopic al sputei cu încadrarea în categoriile purulent (P), mucoid (M), salivar (S) sau hemoptoic (H) și pentru transportul acesteia la laborator (4,5,6,7,8). Aceștia au apreciat calitatea sputei și au consemnat-o pe formularul de solicitare. De asemena, au semnat pe formularul de solicitare, asumându-și responsabilitatea pentru identitatea probei, corectitudinea informațiilor din formular și pentru calitatea prelevatului. Pentru pacient au fost furnizate instrucțiuni simple, scrise, referitoare la modul de recoltare a unui produs de calitate. După instruirea de către asistent, pacientului i s-a solicitat consimțământul pentru acceptarea recoltării (9).
Rezultate, discuții: De la cei 446 bolnavi neinstruiți, au fost prelevate un număr de 1152 eșantioane de spută care au fost examinate prin microscopie directă, colorația Ziehl-Neelsen. De la cei 446 pacienți instruiți au fost prelucrate prin microscopie directă 1253 eșantioane de spută.
Cele două loturi de pacienți luați în studiu sunt asemănătoare în ce privește repartiția pe grupe de vârstă și gen. Au fost considerate corespunzătoare eșantioanele P și M, iar necorespunzătoare calitativ eșantioanele S și H. Aprecierea macroscopică a fost făcută în laborator pentru toate cele 2405 prelevate prelucrate, aceasta fiind luată în considerare la analiza efectului instruirii asupra calității sputei. După instruirea asistenților le-am solicitat să facă propria apreciere, imediat după recoltare. S-a răspuns la această solicitare în 435 cazuri pentru care am comparat aprecierea macroscopică cu cea din laborator. Chiar dacă aprecierea aspectului macroscopic al sputei are caracter subiectiv, am constatat atribuirea aceluiași calificativ pentru spute P în proporție de 58,6%, iar pentru sputele M 71,7%, în unele situații (aspectul muco-purulent) fiind dificilă încadrarea în una dintre acestea. Dacă analizăm împreună aceste două categorii macroscopice care caracterizează un prelevat de calitate bună, se ajunge la o concordanță clinică/laborator de 90,3% (393/435).
Cea mai mică proporție de rezultate concordante (24,1%) s-a obținut pentru prelevatele cu caracte salivar (S), în timp ce prelevatele hemoptoice (H) au fost corect apreciate în proporție de 92,3%. Există tendința de a se atribui în clinică un calificativ mai bun decât se apreciază în laborator. De la pacienţii neinstruiţi s-au recoltat un număr de 926 eșantioane de spută de bună calitate și 226 prelevate necorespunzătoare, iar de la pacienții instruiți un număr de 987 eșantioane corespunzătoare și 266 de calitate slabă. Constatăm că nu există diferență semnificativă statistic între cele două loturi de pacienți, deci instruirea lor nu a influențat aspectul sputei apreciată macroscopic (p= 0,327).
Analiza separată pe genuri a impactului instruirii asupra aspectului macroscopic al sputei nu indică îmbunătățire semnificativă statistic a calității acesteia la femei (p=0,068), dar devine semnificativă statistic pentru prelevatele obținute de la bărbați (p=0,00381).
Instruirea pacienților pentru recoltarea sputei nu a avut ca efect creșterea semnificativă statistic a confirmării bacteriologice a cazurilor de TB pulmonară prin microscopie directă atât analizată global (p=0,3602), cât și analizată pe genuri (feminin p=0,3747, masculin p=0,5479). Nu am constatat creșterea semnificativă statistic a confirmării cazurilor de TB la pacienții instruiți față de cei neinstruiți. Au fost confirmate microscopic 63 din 892 (7,1%) cazuri.
Spre deosebire de rezultatele noastre, Khan și col. (10) au obținut în studiul lor pe 3055 pacienți creșterea cu 63% a ratei de detecție a TB la femeile care au fost instruite față de cele neinstruite, prin creșterea calității sputei. La bărbați, instruirea nu a avut același impact asupra calității sputei, cu toate că a crescut proporția detecției cazurilor.
Concluzii: Instruirea a avut ca efect responsabilizarea și motivarea asistenților medicali care au instruit la rândul lor și au supravegheat pacienții pentru recoltarea sputei, fără a influența semnificativ statistic confirmarea bacteriologică a cazurilor în rândul pacienților suspecți de TB pulmonară. Faptul că nu sunt diferențe semnificative statistic între loturile de bolnavi în privința calității sputei și a confirmărilor bacteriologice s-ar putea explica printr-un nivel satisfăcător de recoltare a sputei chiar și înainte de instruirea asistenților în cadrul studiului, fără să putem exclude faptul că pacienții nu s-au conformat cerințelor noastre, chiar dacă au înțeles ce le solicităm. Este necesară reluarea periodică a instruirii asistenților care asistă bolnavii, pentru aprecierea corectă a caracterului sputei.
(Rezultate parțiale, preluate din ”Studiul unor factori care pot contribui la cresterea randamentului examenului microscopic în caz de suspiciune de tuberculoza pulmonara”, proiect efectuat în cadrul Rundei a 6-a de finanțare GFATM-Dezvoltarea Cercetării operaționale în Romania) Bibliografie
- 1. Ghid metodologic de implementare a P.N.C.TB, 2007 – 2011, Bucuresti, 2007.
- 2. *** Îndrumar pentru controlul tuberculozei pentru furnizorii de asistență medical primară. WHO, Institutul de Pneumologie, București, 2004
- 3. Ibraim, E. TB endemic in Romania. TB Conference Cluj Napoca, 2011.
- 4. www.lancet.com
- 5. www.cdc.gov/dls/ila/acidfasttraining
- 6. D. Homorodean, O. Moldovan, D. Diculescu, G. Chiriac, I.Muntean. Îndrumar de tehnici de laborator de bacteriologie BK, 2005
- 7. WHO/CSD/CSRL/LYO/2004.9
- 8. www.ms.ro. Ghid de reglementari pentru transportul substantelor infectioase
- 9. Chiang C Y, Glaziou P, Enarson D A, Cobelens F, Lew W J. Int J Tuberc Lung Dis, 2009;13(1):27-31
- 10. M. S. Khan, O. Dar, C. Sismanidis, K. Shah, P. Godfrey-Faussett - The Lancet, 2007; 369:1955-1960
