Diagnosticul şi tratamentul tuberculozei (TB) sunt reglementate în ţara noastră prin Programul Naţional de Control al Tuberculozei (PNCT) (1). Suspectul de TB are simptomatologie clinică (inclusiv tuse şi expectoraţie de mai mult de 3 săptămâni) şi/sau modificări radiologice sugestive pentru TB pulmonară (1,2).
Incidenţa TB în Romania este în continuă scădere începând din anul 2002, în anul 2010 fiind declarate 90,5 cazuri de tuberculoză la 100.000 de locuitori (3). Identificarea precoce şi corectă a cazurilor de îmbolnăvire contribuie la menţinerea acestei tendinţe.
Calitatea prelucrării şi examinării produselor patologice în laborator sunt doar o parte dintre factorii care pot influenţa diagnosticul. Calitatea produsului patologic recoltat poate, de asemenea, să influenţeze rezultatul examenului bacteriologic.
Scop: Ne-am propus să evaluăm influenţa instruirii personalului medical şi a pacienţilor asupra creşterii confirmării bacteriologice în rândul suspecţilor de TB pulmonară prin asigurarea calităţii produselor recoltate.
Material, metode: Am luat în studiu 892 pacienţi suspecţi de tuberculoză pulmonară, cazuri noi şi recidive la momentul diagnostic, care expectorează spontan, care nu sunt în cursul unui tratament antituberculos, din judetul Cluj (internaţi sau neinternaţi) în perioada iunie-septembrie 2009. S-au constituit două loturi egale de pacienţi - neinstruiţi şi instruiţi asupra modului de recoltare corectă a sputei. Personalul medical care a asistat recoltarea sputei a fost pregătit în vederea instruirii pacienţilor şi pentru aprecierea aspectului macroscopic al sputei cu încadrarea în categoriile purulent (P), mucoid (M), salivar (S) sau hemoptoic (H) şi pentru transportul acesteia la laborator (4,5,6,7,8). Aceştia au apreciat calitatea sputei şi au consemnat-o pe formularul de solicitare. De asemena, au semnat pe formularul de solicitare, asumându-şi responsabilitatea pentru identitatea probei, corectitudinea informaţiilor din formular şi pentru calitatea prelevatului. Pentru pacient au fost furnizate instrucţiuni simple, scrise, referitoare la modul de recoltare a unui produs de calitate. După instruirea de către asistent, pacientului i s-a solicitat consimţământul pentru acceptarea recoltării (9)
Rezultate, discuţii: De la cei 446 bolnavi neinstruiţi, au fost prelevate un număr de 1152 eşantioane de spută care au fost examinate prin microscopie directă, coloraţia Ziehl-Neelsen. De la cei 446 pacienţi instruiţi au fost prelucrate prin microscopie directă 1253 eşantioane de spută.
Cele două loturi de pacienţi luaţi în studiu sunt asemănătoare în ce priveşte repartiţia pe grupe de vârstă şi gen. Au fost considerate corespunzătoare eşantioanele P şi M, iar necorespunzătoare calitativ eşantioanele S şi H. Aprecierea macroscopică a fost făcută în laborator pentru toate cele 2405 prelevate prelucrate, aceasta fiind luată în considerare la analiza efectului instruirii asupra calităţii sputei. După instruirea asistenţilor le-am solicitat să facă propria apreciere, imediat după recoltare. S-a răspuns la această solicitare în 435 cazuri pentru care am comparat aprecierea macroscopică cu cea din laborator. Chiar dacă aprecierea aspectului macroscopic al sputei are caracter subiectiv, am constatat atribuirea aceluiaşi calificativ pentru spute P în proporţie de 58,6%, iar pentru sputele M 71,7%, în unele situaţii (aspectul muco-purulent) fiind dificilă încadrarea în una dintre acestea. Dacă analizăm împreună aceste două categorii macroscopice care caracterizează un prelevat de calitate bună, se ajunge la o concordanţă clinică/laborator de 90,3% (393/435).
Cea mai mică proporţie de rezultate concordante (24,1%) s-a obţinut pentru prelevatele cu caracte salivar (S), în timp ce prelevatele hemoptoice (H) au fost corect apreciate în proporţie de 92,3%. Există tendinţa de a se atribui în clinică un calificativ mai bun decât se apreciază în laborator. De la pacienţii neinstruiţi s-au recoltat un număr de 926 eşantioane de spută de bună calitate şi 226 prelevate necorespunzătoare, iar de la pacienţii instruiţi un număr de 987 eşantioane corespunzătoare şi 266 de calitate slabă. Constatăm că nu există diferenţă semnificativă statistic între cele două loturi de pacienţi, deci instruirea lor nu a influenţat aspectul sputei apreciată macroscopic (p= 0,327).
Analiza separată pe genuri a impactului instruirii asupra aspectului macroscopic al sputei nu indică îmbunătăţire semnificativă statistic a calităţii acesteia la femei (p=0,068), dar devine semnificativă statistic pentru prelevatele obţinute de la bărbaţi (p=0,00381).
Instruirea pacienţilor pentru recoltarea sputei nu a avut ca efect creşterea semnificativă statistic a confirmării bacteriologice a cazurilor de TB pulmonară prin microscopie directă atât analizată global (p=0,3602), cât şi analizată pe genuri (feminin p=0,3747, masculin p=0,5479). Nu am constatat creşterea semnificativă statistic a confirmării cazurilor de TB la pacienţii instruiţi faţă de cei neinstruiţi. Au fost confirmate microscopic 63 din 892 (7,1%) cazuri.
Spre deosebire de rezultatele noastre, Khan şi col. (10) au obţinut în studiul lor pe 3055 pacienţi creşterea cu 63% a ratei de detecţie a TB la femeile care au fost instruite faţă de cele neinstruite, prin creşterea calităţii sputei. La bărbaţi, instruirea nu a avut acelaşi impact asupra calităţii sputei, cu toate că a crescut proporţia detecţiei cazurilor.
Concluzii: Instruirea a avut ca efect responsabilizarea şi motivarea asistenţilor medicali care au instruit la rândul lor şi au supravegheat pacienţii pentru recoltarea sputei, fără a influenţa semnificativ statistic confirmarea bacteriologică a cazurilor în rândul pacienţilor suspecţi de TB pulmonară. Faptul că nu sunt diferenţe semnificative statistic între loturile de bolnavi în privinţa calităţii sputei şi a confirmărilor bacteriologice s-ar putea explica printr-un nivel satisfăcător de recoltare a sputei chiar şi înainte de instruirea asistenţilor în cadrul studiului, fără să putem exclude faptul că pacienţii nu s-au conformat cerinţelor noastre, chiar dacă au înţeles ce le solicităm. Este necesară reluarea periodică a instruirii asistenţilor care asistă bolnavii, pentru aprecierea corectă a caracterului sputei.
(Rezultate parţiale, preluate din ”Studiul unor factori care pot contribui la cresterea randamentului examenului microscopic în caz de suspiciune de tuberculoza pulmonara”, proiect efectuat în cadrul Rundei a 6-a de finanţare GFATM-Dezvoltarea Cercetării operaţionale în Romania)
Bibliografie
1. Ghid metodologic de implementare a P.N.C.TB, 2007 – 2011, Bucuresti, 2007.
2. *** Îndrumar pentru controlul tuberculozei pentru furnizorii de asistenţă medical primară. WHO, Institutul de Pneumologie, Bucureşti, 2004
3. Ibraim, E. TB endemic in Romania. TB Conference Cluj Napoca, 2011.
4. www.lancet.com
5. www.cdc.gov/dls/ila/acidfasttraining
6. D. Homorodean, O. Moldovan, D. Diculescu, G. Chiriac, I.Muntean. Îndrumar de tehnici de laborator de bacteriologie BK, 2005
7. WHO/CSD/CSRL/LYO/2004.9
8. www.ms.ro. Ghid de reglementari pentru transportul substantelor infectioase
9. Chiang C Y, Glaziou P, Enarson D A, Cobelens F, Lew W J. Int J Tuberc Lung Dis, 2009;13(1):27-31
10. M. S. Khan, O. Dar, C. Sismanidis, K. Shah, P. Godfrey-Faussett - The Lancet, 2007; 369:1955-1960
