Infecţiile din sfera genitală, atât la femei cât şi la bărbaţi, sunt în majoritatea cazurilor boli cu transmitere sexuală (BTS).
Prevenirea, diagnosticul şi tratamentul BTS pot fi uneori dificile din cauza evoluţiei asimptomatice în unele cazuri (mai frecvent la femei) şi a prezentării la medic abia când cronicizarea a determinat complicaţii locale sau sistemice. De aceea, cunoaşterea afecţiunilor din cadrul BTS şi elaborarea unui program de prevenţie eficientă prin acţiuni de screening sunt deosebit de importante.
Principalele BTS pot fi clasificate schematic astfel:
A. Afecţiuni manifestate prin leziuni ulcerative la nivel genital:
Infecţia herpetică
Şancrul moale
Sifilisul
B. Afecţiuni manifestate prin uretrite/cervicite:
Gonococice
Nongonococice: infecţii cel mai frecvent produse de: Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealiticum
Mycoplasma hominis/genitalium
C. Afecţiuni manifestate prin vaginită/vaginoză produse de:
Gardnerella vaginalis
Trichomonas vaginalis
Candida spp
D. Infecţia HIV
E. Infecţia produsă de HPV (Human papilloma virus)
F. Infecţiile cu virusuri hepatitice: HVB, HVC
G. Boală inflamatoare pelviană
H. Epididimita
I. Afecţiuni produse de ectoparaziţi:
Pediculoza
Scabia
Probele biologice recoltate în scopul diagnosticării infecţiilor din cadrul BTS sunt:
probe sanguine(ser)
secreţie endocervicală/vaginală
secreţie uretrală
Condiţiile generale de recoltare a secreţiilor genitale sunt:
pentru secreţia uretrală: se recoltează cu cel puţin 1 oră înaintea golirii vezicii urinare, de preferat dimineaţa, din aşa-numita “picătură matinală”, prin introducerea unui tampon steril sau a unei anse sterile în uretra anterioară, cca 2-4 mm;
pentru secreţia vaginală/endocervicală: cu ajutorul unui tampon steril, din secreţia din fundul de sac vaginal sau din endocol.
Condiţii care pot influenţa calitatea probei recoltate:
duşul intravaginal cu 24 ore înainte de recoltare scade şansele izolării germenului responsabil de apariţia BTS;
urinarea cu mai puţin de 1 oră înaintea recoltării scade secreţia uretrală;
contact sexual în ultimele 48 ore înaintea recoltării;
menstra;
întârzierea transportării la laborator a probelor recoltate şi a efectuării frotiurilor şi a însămânţării pe medii de cultură specifice.
A. Afecţiuni caracterizate prin ulcer genital
Pacienţii tineri, activi sexual, care se prezintă la medic pentru ulcer genital, trebuie investigaţi pentru infecţia herpetică, sifilis sau şancru moale, cele mai frecvente cauze ale ulceraţiei din sfera genitală.
Herpesul genital este o infecţie virală, cu evoluţie cel mai frecvent cronică, determinată de virusul herpetic tip 2-HSV-2.
Diagnosticul de laborator se realizează prin:
culturi celulare - este testul standard, putând identifica până la 90% dintre persoanele infectate;
detecţie and viral prin metoda PCR (polymerase chain reaction);
teste serologice: titrarea anticorpilor anti-HSV de tip IgG şi IgM, prin metode ELISA.
Sifilisul este o infecţie sistemică, cauzată de Treponema pallidum, putând evolua în diferite stadii: infecţie primară, secundară, terţiară sau latentă.
Pentru diagnosticul de laborator se folosesc:
teste serologice nontreponemice: VDRL.RPR
teste serologice treponemice: TPHA, FTA-ABS, EIA, imunofluorescenţa directă.
Pentru diagnosticare sunt obligatorii, pe lângă testele nontreponemice, de screening, care pot da rezultate fals pozitive, testele treponemice, de certitudine.
Şancrul moale este determinat de infecţia cu Haemophylus ducreyi, mai frecvent în anumite zone endemice. Diagnosticul de laborator include efectuarea de culturi şi/sau
PCR şi este completat de diagnosticul clinic (limfadenopatie regională tipică, leziuni caracteristice) şi excluderea altei etiologii.
B. Afecţiuni caracterizate prin uretrite/cervicite
Uretritele, procese inflamatorii ale uretrei, pot fi infecţioase sau noninfectioase. Uretritele infecţioase pot fi:
gonococice, determinate de Neisseria gonorrhoeae,
nongonococice, determinate de infecţii cu:
Chlamydia trachomatis,
Ureaplama urealyticum,
Mycoplasma genitalium,
Trichomonas vaginalis,
HSV-tip 2,
adenovirusuri.
Diagnosticul de laborator cuprinde diagnosticul de uretrită şi diagnosticul etiologic.
Diagnosticul de uretrită se pune prin:
coloraţia Gram-test microscopic, preferat ca test rapid de screening, pune în evidenţă >5 PMN/câmp;
testul esterazei leucocitare pozitiv, efectuat din prima urină de dimineaţă;
prezenţa a mai mult de 10 PMN/câmp în sedimentul urinar.
Diagnosticul etiologic se realizează prin:
coloraţia Gram, prezenţa cocilor Gram negativi, in diplo, intraleucocitari indică infecţia gonococică,
culturi,
PCR,
ELISA,
EIA etc.
Cervicitele, exprimate clinic prin secreţie endocervicală mucopurulentă/purulentă şi posibilă sângerare endocervicală, frecvent intermenstruală, sunt afecţiuni relativ frecvente.
În etiologia cervicitelor, cele mai frecvente microorganisme incriminate sunt similare cu cele care determină uretrite.
Infecţia gonococică produsă de Neisseria gonorrhoeae este a doua afecţiune ca frecvenţă dintre BTS, după infecţia cu Chlamydia trachomatis. Boala este frecvent asimptomatică la femeie, putând determina complicaţii cum ar fi boala inflamatoare pelviană, infertilitatea, sarcina ectopică.
Diagnosticul de laborator se realizează prin: examinare microscopică, coloraţie Gram prin evidenţierea cocilor Gram negativi, in diplo intraleucocitari; culturi; identificare serologică; PCR.
Infecţia clamidiazică, produsă de Chlamydia trachomatis, este cea mai frecventă dintre BTS, determinând până la 50% dintre infecţiile nongonococice. Evoluţia este frecvent asimptomatică. Diagnosticul se realizează prin izolare în culturi, EIA, imunofluorescenţă directă, PCR din secreţie endocervicală/vaginală sau urina prim jet.
C. Afecţiuni manifestate prin vaginită/vaginoză
Vaginitele sunt caracterizate uzual prin inflamaţia vaginului şi prezenţa leucoreei (secreţie vaginală abundentă)cu aspect diferit în funcţie de etiologie, în general urât mirositoare.
Cele trei etiologii mai frecvent întâlnite în vaginite sunt:
- Gardnerella vaginalis, modificările determinate fiind cunoscute sub denumirea de vaginoză;
- Trichomonas vaginalis;
- Candida spp., cel mai frecvent întâlnită fiind Candida albicans;
Diagnosticarea vaginitelor se realizează prin:
- determinarea pH-ului secreţiei vaginale; pH >4.5 este întâlnit în vaginoză şi tricomoniază;
- testul cu soluţie 10%KOH generează un miros caracteristic, specific în vaginoză;
- examinare microscopică - preparatul proaspăt din secreţie vaginală permite identificarea clue-cells, caracteristice vaginozei, a Candidei şi a T. vaginalis (protozoar mobil);
- cultura;
- PCR.
D. Infecţia HIV produce o serie de manifestări simptomatice multiple, de la starea de infectat HIV până la SIDA, cu o progresie variabilă. Infecţia HIV este diagnosticată uzual prin evidenţierea anticorpilor anti-HIV 1+/-anti-HIV 2 şi a antigenului p24. Există teste de screening (teste rapide, EIA, chemiluminiscenţă), dar obligatoriu testele de screening trebuie completate de teste de confirmare (Western blot, IFA, PCR).
Anticorpii anti-HIV sunt detectaţi în 95% dintre cazuri la 3 luni de la infecţie. Un test negativ nu poate exclude o infecţie recentă, de aceea fiind necesară o retestare la 6 luni.
Testarea HIV este voluntară şi este efectuată doar după ce pacientul este informat asupra testului şi îşi dă acordul. Femeile gravide sunt testate HIV în primul trimestru de sarcină, odată cu luarea în evidenţă a gravidei, permiţând în cazul gravidelor HIV pozitive instituirea tratamentului antiretroviral, care reduce riscul transmiterii prenatale la <2%.
E. Infecţia HPV. Există mai mult de 100 de tipuri de HPV, dintre care mai mult de 30 de tipuri pot determina infecţii genitale, majoritatea cu evoluţie asimptomatică sau subclinică.
Tipurile HPV cu risc înalt oncogen cel mai frecvent întâlnite sunt: 16, 18, 31, 33, 35 şi sunt asociate frecvent cu cancerul cervical.
Diagnosticul infecţiei HPV se bazează pe detecţia AND-ului viral şi genotiparea acestuia prin metoda PCR.
Produsul biologic recoltat este reprezentat de secreţia endocervicală la femei şi secreţia uretrală la bărbaţi, recoltate cu ajutorul unor periuţe speciale.
Indicaţiile pentru depistarea HPV sunt: obţinerea unui rezultat ASC-US la examenul Papanicolau, biopsie anormală din sfera genitală, context clinic sugestiv de infecţie HPV, parteneri sexuali ai persoanelor cu infecţie HPV.
F. Virusurile hepatitice tip B-VHB şi C-VHC se transmit prin contactul mucoaselor cu sânge infectat cu VHB sau VHC sau cu alte fluide ale organismului (spermă, secreţie vaginală).
Infecţia VHB are o perioadă de incubaţie cuprinsă între 6 săptămâni şi 6 luni, crescând astfel riscul transmiterii infecţiei înainte de a fi diagnosticată.
Diagnosticarea infecţiei VHB se realizează prin teste serologice, care urmăresc mai mulţi markeri virali:
- Antigenul HBs - prezent în infecţia acută; persistenţa peste 6 luni indică riscul de cronicizare;
- Anticorpi IgM anti-HBc - prezenţi în infecţia acută sau recentă;
- Anticorpi anti-HBc totali - prezenţi în infecţia acută/cronică sau vindecată;
- Anticorpi anti-HBs - indică vindecarea sau este marker al imunizării postvaccinale.
Infecţia VHC – transmiterea sexuală a VHC este controversată, dar este dovedită asocierea frecventă a infecţiei VHC cu alte BTS. Diagnosticul infecţiei VHC este serologic, urmărind evidenţierea anticorpilor anti-VHC prin teste screening urmate de teste de confirmare.
G. Boala inflamatoare pelviană include un spectru larg de afecţiuni inflamatorii ale tractului genital înalt feminin: endometrite, salpingite, abces tubo-ovarian şi peritonită pelvică. Microorganisme transmise sexual, în special N. gonorrhoeae şi C. Trachomatis, sunt implicate în multe cazuri; alţi germeni, prezenţi în flora vaginală, pot fi asociaţi cu boala inflamatoare pelviană: anaerobi, G. vaginalis, Haemophilus influenzae, bacili enterici Gram negativi, Streptococcus agalactiae.
Etiologia extrem de variată face ca diagnosticul de laborator în boala inflamatoare pelviană să fie obligatoriu completat de investigaţii laparoscopice, ecografie transvaginală, biopsie endometrială.
H. Epididimita, inflamaţia epipidimului, este frecvent determinată de C. trachomatis sau N. Gonorrhoeae, dar pot fi implicate şi alte microorganisme, cum ar fi bacili enterici. Diagnosticul de laborator urmăreşte identificarea acestor germeni în secreţia uretrală şi trebuie corelat cu diagnosticul clinic.
I. Pediculoza şi scabia sunt boli parazitare transmise sexual. Diagnosticul este în principal clinic, simptomul major fiind pruritul.
Prevenirea şi controlul BTS se bazează pe următoarele strategii majore:
educarea şi consilierea persoanelor cu risc de a contacta o boală cu transmitere sexuală;
diagnosticul persoanelor asimptomatice;
diagnosticul şi tratarea efectivă a persoanelor infectate;
evaluarea, consilierea, tratamentul partenerilor sexuali ai persoanelor infectate;
vaccinarea preexpunere a persoanelor cu risc de a contacta o boală cu transmitere sexuală.
Incidenţa în creştere permanentă a BTS va determina necesitatea demarării în viitorul apropiat a unor programe naţionale de screening, deja implementate în unele ţări.
