„A face educaţie este unul dintre cele mai importante dar şi mai dificile lucruri din toată activitatea noastră medicală”
Care au fost primii dvs paşi în lumea diabetului şi ce v-a făcut să alegeţi această carieră?
Se cuvine să fiu sinceră şi să vă spun că undeva, în subconştient mi-a înmugurit această idee în timpul unui stagiu la ţară, în comuna Salcia jud. Mehedinţi, când primul meu pacient a fost adus în dispensar pe braţe, de familie, care era foarte agitată şi solicita cu disperare ajutor. S-au luminat la faţă când m-au văzut, nu mai aveau doctor în comună de un timp şi aflaseră că a venit un doctor interesat şi care doreşte să se implice în buna funcţionare a serviciilor medicale din zonă. Ce ştiam numai eu însă, e faptul că cel mai teamă îmi era de pacienţii cu diabet zaharat şi de copiii bolnavi. Pacientul era în comă profundă şi nu avea nici unul dintre semnele clasice ale comelor diabetice, pe care le citisem de nenumărate ori; nu aveam posibilitatea de a determina local o glicemie, în 1980; când eram mai disperată şi nu ştiam ce atitudine să iau, a apărut asistentul medical, care a montat imediat o perfuzie cu glucoza şi înainte ca eu să am timp să protestez, pacientul a sărit în picioare întrebând: iar am făcut hipoglicemie? Nu ştiam multe lucruri din facultate: ca la orice bolnav cu diabet la care i se face rău, trebuie administrată glucoză sau zahăr ....şi că nu este nici o problemă dacă nu a fost hipoglicemie, întrucât o eventuală creştere tranzitorie a glicemiei nu prezintă nici un pericol, pe când o hipoglicemie prelungită este foarte periculoasă; nu ştiam că dacă diabetul are o vechime mai mare, hipoglicemia poate să îşi piardă semnele clasice (transpiraţia, paloarea); nu cunoşteam regula administrării de glucide la orice pacient cu diabet, în orice stare de rău. Când am ales specialitatea de diabet, m-am gândit foarte mult la acel moment, dar trebuie să recunosc că în acele vremuri nu aveai prea multe variante din care să alegi.
Cazurile de diabet nou diagnosticat sunt în continuă creştere. De ce se întâmplă acest lucru şi ce putem face pentru încetinirea acestui trend?
Creşterea alarmantă a numărului cazurilor noi de diabet poate fi consecinţa stilului de viaţă modern:
- Sedentarimul, corelat în special cu mediul urban
- Alimentaţia hipercalorică şi posibil consumul excesiv de grăsimi saturate (animale), dulciuri rafinate. Consumul frecvent de carne creşte riscul de diabet [1:17 pentru carne în general (consum crescut: consum scăzut de carne), 1:21 pentru carnea roşie, 1:41 pentru carnea procesată]. În schimb, însă, cerealele integrale şi produsele lactate scad riscul de diabet tip 2 cu 21% şi, respectiv, cu 14%. Dieta mediteraneană se asociază cu scăderea riscului de diabet tip 2
- Supraponderea, obezitatea, ca şi consecinţe ale dezechilibrului între aportul caloric crescut şi consumul energetic scăzut, datorită vieţii moderne
- Stresul
- Fumatul
- Consumul excesiv de alcool creşte riscul de diabet cu 43%
- Modificarea ritmului somn/veghe
- Anumite medicamente, cum ar fi corticoizii, diureticele, statinele – pot creşte riscul de diabet.
Diabetul este o boală care poate să apară la orice vârstă, putând determina complicaţii şi schimba vieţi, de aceea prevenţia diabetului este crucială. Intervenţia timpurie şi evitarea sau întârzierea progresiei către diabet este un beneficiu enorm pentru pacienţi din punct de vedere al creşterii speranţei de viaţă şi a calităţii vieţii, dar şi din punct de vedere economic.
Prevenţia DZ tip 1 – nu există metode clare de prevenţie a DZ tip 1, singura opţiune fiind imunoterapia, cu rezultate incerte.
Prevenţia DZ tip 2 – optimizarea stilului de viaţă: impunerea unui stil de viaţă sănătos este o acţiune de durată, care presupune modificări de mentalitate, asociate cu modificări comportamentale bazate pe cunoştinţe, deprinderi, motivaţie. Modificările impuse de optimizarea stilului de viaţă ar trebui eşalonate şi introduse treptat.
Cei mai importanţi factori pe care ţinându-i sub control, avem şanse să prevenim diabetul sunt:
- Alimentaţia sănătoasă şi un comportament alimentar normal: Respectarea orarului meselor (4-5 mese/zi, mic dejun obligatoriu, evitarea ciugulelilor, evitarea alimentaţiei automate, involuntare); Diete hipocalorice, echilibrate în principii nutritive
- Activitate fizică regulată: minim 30 minute mers pe jos zilnic
- Renunţare la fumat
- Reducerea consumului de alcool sau renunţarea la consumul de alcool
- Coabitarea cu stresul
- Respectarea unui program de somn (7 - 8 ore de somn zilnic, dormit înainte de ora 24.00)
- Atingerea şi menţinerea greutăţii ideale sau rezonabile (IMC < 25 kg / m2)
Sunteti cunoscută ca fiind un promoter al ideii de educaţie în diabet. Consideraţi că este necesară creşterea gradului de conştientizare a oamenilor în ceea ce priveşte diabetul? Ce probleme aţi întâmpinat în acţiunile întreprinse în acest sens?
Mulţumesc de această afirmaţie; doresc să vă mărturisesc că a face educaţie este unul dintre cele mai importante dar şi mai dificile lucruri din toată activitatea noastră medicală; pentru un medic e foarte uşor să deruleze activităţi la nivel înalt; în momentul în care încerci să te implici la nivelul maselor, constaţi că marea majoritate a populaţiei din România nu are o cultură medicală minimă, care să le permită să înţeleagă logic de ce este nevoie de respectarea anumitor reguli şi care ar putea fi consecinţele nerespectării lor. Când am conştientizat acest lucru am început să scriu cărţi pentru pacienţi dar şi pentru populaţia generală; am constatat apoi că nu sunt suficiente cărţile şi că este necesar ca personalul medical să discute cu pacienţii, cu familiile şi cu prietenii acestora. Experienţa externă arată că asistenţii medicali educatori derulează cu succes aceste activităţi, de aceea alături de 30 de colegi ai mei, din toată ţara, am scris, în 2010 cartea „Ghidul Educatorului”, care se adresează în special asistentului medical. De asemenea, Societatea Română de Diabet Nutriţie şi Boli metabolice, Federaţia Română de Diabet Nutriţie şi Boli metabolice, Asociaţia Română de Educaţie în Diabet (ARED) (înfiinţată în 2003) au intensificat o serie de programe de instruire a asistenţilor medicali, care au preluat în mare măsură, în deplină cunoştinţă de cauză educaţia pacienţilor cu diabet din România; o mare mândrie am avut să coordonez (în calitate de fost preşedinte ARED), alături de asist. medical Anca Minea (prima preşedintă a ARED) şi de şef de lucrări dr. Cornelia Bala (actuala preşedintă a ARED) o carte de educaţie terapeutică scrisă de asistentele medicale special instruite ca educatori: „Ghid pentru persoanele cu diabet”. Este o carte scrisă pe înţelesul pacienţilor, de către persoanele care cunosc cel mai bine gradul de înţelegere al pacienţilor din România. Va trebui să mai luptăm însă un timp pentru a convinge autorităţile administrativ politice că educaţia terapeutică este un act medical dificil, care trebuie punctat şi remunerat, paralel cu importanţa şi cu solicitarea pe care o impune personalului medical; ani de zile am luptat pentru introducerea în COR a profesiei de asistent educator; acum realizez că poate nu ar fi fost foarte potrivit, ar fi crescut numărul de angajaţi , dar nu şi calitatea îngrijirii, pentru că trebuie să ai vocaţie pentru a face educaţie terapeutică, nu o poate face oricine. Pe de altă parte, tot personalul medical trebuie să fie implicat în această acţiune, care necesită nu numai pricepere ci şi mult timp. Stau liniştită însă, văzând cum Anca Minea, asistent instruit la cel mai inalt nivel internaţional, a strâns în jurul ei asistentele medicale din România, şi alături de Cornelia Bala duc mai departe aceste acţiuni, luptând pentru formarea de asistenţi medicali specializaţi în diabet-nutriţie şi boli metabolice, asta fiind o răsplată a muncii lor şi motivaţia de a merge mai departe.
Cât este de uşor de depistat diabetul comparativ cu alte boli? Ce simptome ar trebui să-i alarmeze pe pacienţi şi să-i determine să-şi măsoare glicemia?
Simptomatologia şi semnele clinice de diabet apar evident la debutul DZ tip1, dar pot fi estompate sau absente în DZ tip 2, care adeseori se depistează cu ocazia unei examinări de rutină, a unei intervenţii chirurgicale sau cu ocazia apariţiei unei complicaţii acute sau cronice.
Simptomatologie şi semne clinice:
- Poliurie - diureză peste 2000 ml/zi, putând depăşi 6000 ml/zi
- Polidipsie - sete intensă, bolnavii ingeră 4-6 litri de lichide pe zi
- Polifagie - foame imperioasă; când se instalează acidoza, apar inapetenţă, greţuri, vărsături
- Scădere ponderală marcată - zeci de Kg în timp scurt
- Alte simptome şi semne: astenie marcată, tulburări ale acuităţii vizuale, crampe musculare, tegumente şi mucoase uscate, pliu cutanat persistent.
Întrucât cel puţin jumătate din pacienţii cu diabet nu prezintă semne clinice de boală, împiedicând descoperirea acesteia, se impune depistarea activă a DZ astfel:
1. Efectuarea glicemiei din trei în trei ani la persoanele peste 45 de ani nediagnosticate cu DZ.
2. Glicemiile se vor efectua la vârste mai tinere şi mai frecvent, dacă indivizii prezintă:
- Surplus ponderal: (IMC ■ 27 kg/m2)
- Rude de gradul I cu diabet
- Naşterea unui copil macrosom (peste 4 kg)
- Diabet gestaţional anterior
- Hipertensiune arterială (TA > 140/90 mm Hg)
- HDL Col < 35 mg% şi/sau trigliceride ■ 250 mg%
- La un test anterior prediabet
Care sunt etapele prin care trece un pacient, din momentul în care a fost diagnosticat cu diabet şi care trebuie să fie abordarea doctorului şi a asistentelor medicale în relaţia cu acesta?
Evaluarea clinică şi biologică iniţială vizează stabilirea tipului de diabet, a statusului metabolic al pacientului cât şi depistarea complicaţiilor diabetului şi a factorilor de risc cardio-vasculari.
Persoanele cu diabet zaharat ar trebui să primească îngrijire medicală de la o echipa care poate include medici, asistente medicale, dieteticieni, farmacişti şi psihologi cu experienţă în domeniul diabetului. Este esenţial în această abordare de echipă ca pacienţii cu diabet zaharat să îşi asume un rol activ în îngrijirea lui. La depistarea diabetului însă, majoritatea pacienţilor refuză recunoaşterea bolii, se revoltă, unii fac depresie, de aceea e nevoie de o urmărire foarte atentă în primii ani.
Există o dificultate din partea personalului medical în a conştientiza pacienţii diabetici că monitorizarea zilnică a glicemiei este parte integrată a tratamentului?
Din partea personalului medical nu este nici o dificultate, în afară de timp; este mai greu pentru unii pacienţi să accepte, să înţeleagă acest lucru; progresele făcute însă, în ultimii ani, sunt uriaşe; aproape nu există nici o familie care să nu aibă un glucometru; tot mai mulţi pacienţi sunt depistaţi chiar de pacienţii noştri, care fac analizele la colegi, prieteni, vecini, sau care observă semnele clinice ale bolii şi le şi efectuează glicemia. E însă nevoie de timp pentru a explica pacientului cum funcţionează un aparat, cum şi unde să se înţepe, ce incidente şi accidente pot să apară etc.
Care este recomandarea zilnică pentru monitorizarea glicemiei şi cât de important este ca pacienţii cu hiperglicemie să îşi cunoască nivelul cetonemiei? Există perioade când pacientul trebuie să fie mai atent la nivelul glicemiei şi al cetonemiei?
Frecvenţa şi programul de automonitorizare glicemică ar trebui să fie dictate de nevoile specifice şi obiectivele terapeutice ale pacientului. Automonitorizarea glicemică este deosebit de importantă în general, dar mai ales pentru pacienţii trataţi cu insulină; este necesară monitorizarea glicemiei pentru adaptarea dozelor de insulină şi prevenire a hiperglicemiei şi hipoglicemiei, dar şi pentru a monitoriza hipoglicemia şi a depista hipoglicemia asimptomatică. Cei mai mulţi pacienţi cu diabet zaharat de tip 1 cu regimuri intensive de insulinoterapie (injecţii multiple zilnice sau pompe de insulină) ar trebui să îşi efectueze glicemia cel puţin înainte de mese şi gustări, ocazional postprandial, la culcare, înainte de exerciţiul fizic, atunci când suspectează hipoglicemia, în condiţiile unui stres acut metabolic etc. Pentru mulţi pacienţi, acest lucru va necesita testarea de 6-8 ori pe zi.
Cetonemia se recomanadă a se determina atunci când se suspectează cetoacidoza diabetică, complicaţie acută a diabetului aparută în cazul nerespectării recomandărilor terapeutice, a apariţiei unor afecţiuni acute intercurente (infecţii, infarct, accident vascular, etc) sau poate fi inaugurală la subiecţii cu diabet zaharat tip 1.
Vă rog să ne spuneţi câteva dintre proiectele în care v-aţi implicat din momentul în care aţi fost aleasă Preşedinte al Societăţii Române de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice şi care sunt planurile dvs. de viitor?
- Campania Naţională „Controlează-ţi Diabetul” a demarat în noiembrie 2011, la Craiova, cu ocazia Zilei Mondiale a Diabetului, şi ulterior s-a desfăşurat la Constanţa în iulie 2012 şi Oradea în noiembrie 2012. Campania „Controlează-ţi Diabetul” a avut drept obiective principale pe de o parte informarea publicului larg cu privire la prevenţia diabetului, iar pe de altă parte educarea celor care suferă de această afecţiune pentru un control eficient al bolii. Campania „Controlează-ţi Diabetul” a inclus o serie de manifestări dedicate atât publicului profesionist, cât şi publicului larg/pacienţilor. Pentru publicul larg şi pacienţi au fost desfăşurate activităţi de testare a glicemiei şi a hemoglobinei glicate. Pentru că educaţia în diabet este foarte importantă, a fost amenajat un cort dedicat educaţiei în diabet, de unde persoanele interesate au putut afla cele mai noi informaţii de la specialişti în domeniu. Prin desfăşurarea unor activităţi sportive în cadrul Campaniei Naţionale „Controlează-ţi Diabetul” (mersul bicicliştilor - “Sănătate pe două roţi”, aerobic şi jucat volei pe plajă etc), s-a pus accentul pe importanţa prevenţiei diabetului prin practicarea activităţii fizice, ca parte a unui stil de viaţă sănătos. O atenţie deosebită s-a acordat oficialităţilor politico-administrative, care au fost informate despre situaţia dezastruoasă cu care se confruntă omenirea, prin creşterea epidemică a patologiei metabolico-nutriţionale.
- Cursuri al căror scop este de a oferi şi dezbate teme de maximum interes pentru diagnosticarea precoce, screeningul şi tratamentul bolilor cardiometabolice: diabet zaharat, obezitate, sindrom metabolic, dislipidemii. S-a dorit ca prin intermediul informaţiilor oferite la manifestare, să se tragă un nou semnal de alarmă asupra patologiei metabolico-nutriţionale şi, în acelaşi timp, creşterea nivelul ştiinţific al participanţilor, reprezentaţi de medici din toate specialităţile implicate în tratamentul diabetului.
- Cursul “Bolile cardiometabolice, ucigaşii silenţioşi ai omenirii”, desfăşurat la Craiova, în decembrie 2012
- Cursul “Abordarea multifactorială în diabet zaharat 2”, desfăşurat la Cluj-Napoca, în februarie 2013.
- Cursul „Actualităţi şi controverse în diabetul zaharat”, desfăşurat la Bucureşti, în aprilie 2013
- Al 39-lea Congres Naţional al Societăţii Române de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice. Prin organizarea acestei manifestări ştiinţifice urmărim să facem cunoscute medicilor angrenaţi în tratamentul diabetului cele mai noi informaţii despre prevenţia, educaţia, controlul şi tratamentul acestei afecţiuni dar şi despre cercetarea ştiinţifică în domeniu
- Este în curs de derulare un studiu epidemiologic, la nivel naţional – PREDATOR (Studiul Naţional Privind Prevalenţa Diabetului, Prediabetului, Supraponderii, Obezităţii, Dislipidemiei, Hiperuricemiei şi Bolii Cronice de Rinichi în România), studiu ale cărui rezultate preliminare le vom prezenta la Sibiu, la Congresul Societăţii Române de Diabet Nutriţie şi Boli de metabolism; este poate cea mai importantă activitate, vom şti curând prevalenţa în România a tuturor bolilor metabolico-nutriţionale.
- Alte planuri? Sunt multe dar prefer să vorbesc de ele după ce le-am finalizat!
Care sunt principalele dificultăţi cu care se confruntă medicul diabetolog din România?
Sunt numeroase: în majoritatea centrelor de diabet numărul medicilor este disproporţionat de mic comparativ cu creşterea explozivă a numărului de pacienţi; creşterea duratei de viaţă a pacienţilor cu diabet a dus la un număr relativ crescut de pacienţi cu complicaţii cronice majore multiple, făcând tot mai grea îngrijirea acestora.
Pacientul cu diabet nu are cure de tratament; el trebuie să îşi ridice permanent tratamentul de diabet dar şi pe cel pentru complicaţii şi boli asociate, crescând astfel presiunea asupra medicului curant; spaţiile alocate de către spitale nu sunt suficiente, iar fişierele blocheză spaţiile în cabinete; echipele de îngrijire (educator, dietetician, chiropodist, oftalmolog, psiholog) sunt greu de strâns într-un anumit spaţiu; nu există timp alocat pentru educaţia terapeutică a pacientului, considerându-se că aceasta se poate face în timpul celor 15 minute alocate unei consultaţii. În diabet, cred eu, este nevoie de cel mai mult timp pentru educaţia pacientului şi a familiei acestuia.
Cum este domeniul diabetologiei din România privit de către medicii din ţările vestice?
Îmi este greu să fac aprecieri legate de acest lucru. Ţările vestice realizează care este efortul şi implicarea medicilor români în îngrijirea pacienţilor cu diabet; mulţi colegi de-ai noştri, mai ales medici rezidenţi au făcut şi fac stagii de pregătire în vest, mulţi în Franţa şi în Italia: întorşi acasă, ei ne spun că este incredibil cât de bine merg pacienţii noştri la cât de puţin se investeşte în tratamentul lor; noi trebuie să recunoaştem însă care este realitatea: facem eforturi uriaşe majoritatea dintre noi, să trecem de la o zi la alta – circuitele funcţionează foarte greu, pentru fiecare lucru pe care îl faci trebuie să consumi multă energie şi să descarci foarte multe catecolamine.
Există diferenţe de mentalitate între pacienţii din România şi cei din ţările vestice?
Sunt diferenţe imense: pacienţii din ţările vestice au o altă cultură medicală, în general, au respect pentru personalul medical, dar îşi cunosc bine şi drepturile. Pacienţii din România, în marea lor majoritate consideră medicii ca pe o categorie profesională care trebuie să îi slujească şi de la care trebuie să obţină absolut totul, fără a avea nici măcar în parte obligaţia de a respecta anumite recomandări. Dar poate că nu ei sunt vinovaţi pentru acest lucru.
Care sunt cele mai bune modalităţi pentru ca medicul diabetolog să fie mereu actualizat cu schimbările din domeniu? Este important acest lucru?
Este vital acest lucru. Medicul rămâne student toată viaţa; informarea noastră nu mai este o problemă la ora actuală; dacă dorim putem avea acces la marea majoritate a noutăţilor medicale; participarea noastră la congresele naţionale şi internaţionale este foarte importantă, cu această ocazie se pot actualiza datele în timp relativ scurt.
Interviu acordat cu sprijinul Abbott Diabetes Care
