Diabetul zaharat, afectând o mare parte a populaţiei globului (171 milioane în anul 2000 din care 33,3 milioane în Europa) a devenit în timp o adevarată problemă de sănătate publică, estimându-se că în anul 2030 prevalenţa bolii să se dubleze (366 milioane la nivel global şi 48 milioane în Europa). În ţara noastră, procentul de diabetici extrapolat de către IDF (International Diabetes Federation) este de 8,4% din populaţie. Incidenţa afecţiunii este apreciată la cca 50.000 de pacienţi nou-descoperiţi anual, estimările WHO pentru anul 2030 fiind de 1.395.000 diabetici.
Fiind o boală progresiv-evolutivă, diabetul zaharat conduce la apariţia complicaţiilor, determinate în principal de un control metabolic precar, dintre care, neuropatia şi microangiopatia, separat sau împreuna stau şi la baza modificărilor tegumentului diabeticului. Cele mai multe leziuni sunt localizate la nivelul picioarelor, de aceea ele fac parte din categoria modificărilor care au dus, în timp, la apariţia termenului de „picior diabetic”. Aceste leziuni, prin evoluţia lor, pot duce la amputaţii invalidante, care determină o gravă afectare a vieţii sociale şi profesionale a pacientului şi, uneori, în cazurile complicate cu sepsis sever, pot reprezenta o cauză de mortalitate. Se estimează că, în lume, la fiecare 30 de secunde se practică o amputaţie majora la un pacient diabetic.
Neuropatia periferică este cea mai frecventă complicaţie a diabetului zaharat, afectând aproape toti pacienţii după 10 ani de evoluţie a bolii. Adesea ignorată de pacient, pentru că acesta nu observă lipsa sensibilităţii ca fiind o problemă, neuropatia este diagnosticată de multe ori cu întârziere, de cele mai multe ori în stadiul de complicaţii. Singură sau împreună cu angiopatia diabetică, reprezintă factor precipitant al unor leziuni la nivelul piciorului pacientului diabetic, dintre care cele mai frecvente sunt explicate mai jos.
Ulcerele diabetice sunt cele mai frecvente leziuni tegumentare la diabetici. În timpul vieţii, 15% dintre pacienţii diabetici dezvoltă cel puţin o leziune de acest tip.
Complicate prin infecţii şi necroză, duc la amputaţii minore sau majore. Se estimează că 40% până la 70% dintre amputaţiile membrelor inferioare sunt efectuate la diabetici. Îngrijorator este că, după o amputaţie, şansele de a dezvolta o leziune contralaterală sunt foarte mari.
În funcţie de factorul determinant, ulcerele diabetice se grupează în: neuropate, arteriopate şi mixte. Ulcerele neuropate reprezintă cele mai grave complicaţii ale neuropatiei diabetice la nivelul membrelor inferioare. Sunt înconjurate de calus, nedureroase, cu baza curată, roz, având ţesut de granulaţie. Se localizează frecvent la nivelul zonelor de presiune şi constitue 69,6% din cazurile de ulcere la nivelul picioarelor diabeticilor. Neuropatia constituie factorul etiologic în 95,6% din cazurile de astfel de ulcere.
Ulcerele arteriopate se dezvoltă pe teren de arteriopatie obliterantă. Se caracterizează prin margini bine delimitate, localizare în zona maleolei externe, având baza fibrinoasă, cu foarte puţin ţesut de granulaţie. Ele pot fi acoperite de o escară necrotică.
În final, cele mixte, dezvoltate pe un fond ischemic, cu margini violacee, uşor necroză în bază, lipsa sensibilităţii, calus în jur.
Gangrena diabetică
Reprezintă cea mai gravă complicaţie a piciorului diabetic şi este predominantă la pacienţii diabetici. Gravitatea constă în faptul că de multe ori duce la amputaţii de gambă şi coapsă, invalidante.
Încă din anii 70, Prof. Gheorghe S. Băcanu reda cea mai completă definiţie a acestei afecţiuni: „Gangrena diabetică este o complicaţie a diabetului zaharat, caracterizată prin apariţia necrozei localizată de cele mai multe ori la nivelul piciorului, consecutivă modificărilor irigaţiei sanguine şi troficităţii nervoase, predominând unul sau altul dintre procese, cărora li se suprapune infecţia.”
În linii mari, gangrena diabetică poate apărea atât pe fond arteriopat cât şi pe cel neuropat, datorită unui proces de ischemie locală, peste care se grefează infecţia, de obicei cu germeni anaerobi.
Gangrena uscată este reprezentată de mumifierea ţesuturilor datorită instalării unei ischemii severe, probabil datorită unei obstrucţii cvasitotale a arterelor stenozate.
Gangrena umedă este acea gangrenă în care apare suprainfecţia, factor agravant. Evoluţia sa poate complica cu fasceită necrozantă. Aceasta din urmă apare cu predilecţie la nivelul gambei, dar şi pe plantă sau antepicior şi se manifestă cu tumefiere şi edem inflamator, în asociere cu stare generală sever alterată (sepsis şi dezechilibru metabolic).
Piciorul Charcot
Acesta este o afecţiune rară, care apare în principal la pacienţii diabetici, gravă prin dificultatea diagnosticului şi prin consecinţele evoluţiei sale. Afectează atât musculatura cât şi structura osoasă şi articulaţiile piciorului şi gleznei. Se caracterizează prin apariţia unor deformităţi progresive şi dezabilitante ce modifică arhitectura piciorului, prin distrucţia şi fractura oaselor, dislocarea articulaţiilor şi consecutiv prin afectarea ţesuturilor moi. Cauza rămâne dificil de precizat în cele mai multe situaţii, deşi sunt bine cunoscute implicaţiile neuropatiei autonome, senzitive şi motorii, prin modificările induse. Evoluează treptat, de la faza acută, inflamatorie şi resorbtivă, în care se produce tumefierea şi deformarea piciorului, până la faza cronică, în care datorită modificărilor zonelor de presiune şi a reliefului osos apar leziunile ulcerative, dificil de tratat în absenţa unei intervenţii ortopedice corectoare.
Calusul
Este o leziune tegumentară destul de frecventă la diabetici, se prezintă ca o zonă hiperkeratozică, apărută traumatic pe fondul neuropatiei, de obicei prin purtarea unei încălţăminţi neadecvate. Aproximativ 50% din cazuri sunt asociate cu ulcere subiacente.
Hematoamele subunghiale
Sunt consecutive neuropatiei şi traumatismelor prin presiune crescută. Au aspectul unei zone de culoare roşu-violaceu închis până la negru. Reprezintă un factor de severitate al neuropatiei diabetice.
Bullosis Diabeticorum
Este o condiţie distinctă, unică la pacienţii cu diabet zaharat. Apare spontan, este neinflamatorie, cu aspect veziculos, localizată pe pielea extremităţilor (acrală) ceea ce suspicionează o sensibilitate la traumă, deşi etiologia nu este pe deplin cunoscută.
Este de două ori mai frecventă la bărbaţi decât la femei şi, de asemenea, mai frecventă la pacienţii cu o lungă durată de evoluţie şi cu control deficitar al diabetului zaharat, deşi pot apărea şi la cei nou-diagnosticaţi. Se asociază frecvent cu nefropatia şi neuropatia diabetică. Evoluţia este spre vindecare spontană în 2-6 săptămâni, dar are o rată de recurenţă mare (în aceeaşi locaţie sau diferită) şi se poate complica cu ulceraţia leziunii sau chiar infecţia.
Fisuri plantare.
În cazul existenţei neuropatiei autonomice, tegumentul poate deveni uscat datorită anhidrozei plantare. În lipsa hidratării şi a îngrijirii permanente a picioarelor se produc fisurile plantare cu potenţial de ulcerare şi suprainfecţie.
Leziunile infecţios supurative
Modificările structurale şi metabolice din diabet, mai ales în contextul dezechilibrului metabolic al decompensării bolii (care uneori poate fi primul semn al infecţiei), când imunitatea este scăzută (datorită hiperglicemiei şi cetoacidozei), pot favoriza dezvoltarea germenilor pe aceste leziuni tegumentare, care pot duce la infecţii de gravitate diferită, de la o celulită superficială până la infecţii profunde ale ţesuturilor subiacente şi oase. Clinic se manifestă prin creşterea temperaturii locale, eritem, sensibilitate crescută, supuraţie. De remarcat că uneori, la diabetici, leucocitele şi markerii inflamatorii pot fi în limite normale, chiar în situaţia unor infecţii severe, cu diagnostic evident.
Mulţi pacienţi cu diabet zaharat tip 2 sunt tardiv diagnosticaţi deoarece nu prezintă simptome specifice, aşa cum prezintă cei cu diabet de tip 1.
Educaţia generală legată de diabet, astfel încât pacienţii să se verifice la medicul de familie, este necesară pentru a diagnostica cât mai precoce diabetul şi astfel să prevenim complicaţiile tardive şi uneori foarte morbide.
Diagnosticul şi tratamentul precoce ce previn complicaţiile severe economiseşte bugetul, atât al pacientului cât şi al statului.
Dr. Simona Carniciu, Institutul Naţional de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice „N.C.Paulescu”, Bucureşti
Asistent Universitar Dr. Eduard Catrina, Universitatea de Medicina şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti
