Antidiabeticele incretinice şi chirurgia metabolică îşi împart, în aceşti ani, o perioadă de apogeu, axa enteroinsulară a metabolismului glucidic şi energetic fiind, prin aceste intervenţii, o verigă exploatată în comun de internişti şi de chirurgi. Pe de o parte diabetologia utilizează deja terapiile incretinice, sub forma inhibitorilor dipeptidil-peptidazei-4 (sitagliptina) şi a incretinomimeticelor: agoniştii (exenatida) şi analogii (liragultid) de GLP-1. Pe de altă parte, chirurgia bariatrică a exclus sau limitat, prin diferite proceduri, funcţionalitatea unor segmente digestive, în scop restrictiv sau malabsorbtiv, constatându-se, în paralel, efecte neurohormonale şi metabolice, printre care şi remisiunea diabetului tip 2.
Argumentul de necontestat al efectelor endocrine ale chirurgiei este normalizarea glicemiilor cu mult înaintea scăderii ponderale la pacienţi cu diabet tip 2. Dealtfel, însuşi termenul de “chirurgie metabolică” este, prin prisma acestor beneficii, preferat termenului sinonim de “chirurgie bariatrică”, a cărui etimologie face referire doar la efectul scăderii în kilograme (baros=greutate), nu şi la efectele pleiotropice. Mai mult, chirurgia metabolică în diabetul tip 2 este o metodă asociată şi statistic cu remisiunea, cu rezultate între 60 şi 80% la 1-2 ani, în studii ce însumează peste 150.000 de cazuri.
Diabetul tip 2 se tratează în prezent prin remedierea principalelor defecte patogenice: insulinorezistenţa şi deficitul insulinosecretor, farmacologia cuprinzând terapii insulinosensibilizante, insulină şi terapii secretagoge. Acestea din urmă cuprind şi terapiile bazate pe efectul incretinic, datorat, în principal, GLP-1 (glucagon-like-peptide-1) şi, în mod secundar, GIP (peptidul insulinotropic glucozo-dependent). În diabetul tip 2 există un deficit funcţional prin hiposecreţie de GLP-1 şi hipersecreţie cu rezistenţă la GIP. Din fericire, responsivitatea la GLP-1 prin incretinomimetice şi amplificatori incretinici (inhibitorii DPP-4) este conservată. În schimb, datele sunt inconcludente cu privire la GIP.
Chirurgia metabolică este utilizată în prezent pentru tratamentul obezităţii, influenţând major comorbidităţile: diabet tip 2, sindrom de apnee în somn, steatoză hepatică şi, în general, afecţiunile cuprinse în conceptul de “sindrom metabolic”. În accepţiunea clasică evoluţiile postoperatorii favorabile din bolile cardiometabolice sunt atribuite scăderii în greutate. În accepţiunea actuală, o parte semnificativă din efecte se datorează modificărilor neuroendocrine din intervenţiile hibride, respectiv acele tipuri de proceduri la care nu doar restricţia ci şi modificarea funcţiilor hormonilor gastrointestinali contribuie la rezultate. Astfel de proceduri sunt: by-passul gastric cu ansă în Y a la Roux (RYGB), gastrectomia longitudinală “sleeve” (SLG), by-passul duoedeno-jejunal, transpoziţia ileală şi diversia bilio-pancreatică (BPD). Procedurile strict restrictive, precum inelul gastric (LAGB) nu beneficiază de axe endocrine pentru scăderea în greutate.
Efectele incretinice se numără printre efectele pleiotropice ale chirurgiei obezităţii la pacienţii cu diabet tip 2. Astfel, secreţia GLP-1 este amplificată la doar 2 zile după by-pass-ul gastric şi jejuno-ileal (nu şi în LAGB), efectul incretinic fiind complet recuperat la o lună şi rămânând intact cel puţin un an la majoritatea pacienţilor cu diabet cu vechime mică (sub 5 ani). Diferite ipoteze au fost formulate pentru a explica evoluţia glicemică favorabilă în aceste proceduri, mai larg acceptată fiind ipoteza “accesului rapid”, respectiv hipersecreţia de incretine la contactul precoce al alimentelor cu celulele L, asociată cu remisiile rapide din RYGB şi BPD. Ipoteza “anti-incretinică”, bazată pe limitarea unor peptide cu rol invers incretinelor, este doar teoretică.
Indiferent în ce proporţie diferite axe ale reglării metabolice explică efectele benefice ale chirurgiei metabolice, progresele ultimilor 10 ani arată profile de siguranţă ridicate în majoritatea procedurilor, cu impact major asupra rezultatelor pe termen lung în terapia obezităţii şi diabetului. În acest context, se poate considera că aceşti ani au deschis deja cu succes un capitol de interes in terapia diabetului zaharat: diabetologia intervenţională.
