Dr. Cristina Pitiş Medic primar cardiolog
Moartea subită la sportivi, chiar dacă este un eveniment rar, are întotdeauna un impact puternic negativ asupra populaţiei şi comunităţii medicale atât pentru că survine la indivizi tineri, aparent sănătoşi cât şi datorită mediatizării intense.
Multă vreme s-a presupus că moartea subită este cauzată de infarctul miocardic chiar dacă nu au existat dovezi care să susţină această ipoteză. Acum se ştie că cel mai frecvent mecanism este cel aritmic (aritmii ventriculare maligne) ce survine în cadrul unor boli congenitale sau dobândite ce nu au fost sau nu au putut fi diagnosticate la timp. În ultimul timp aplicarea programelor de screening pentru boli cardiovasculare înainte de angajarea într-o activitate sportivă intensă au crescut numărul indivizilor identificaţi cu anomalii ce sunt la risc crescut de moarte subită excluzându-i din sportul competiţional.
Elementele obligatorii pentru screening sunt conform recomandărilor AHA (American Heart Association) istoricul medical şi examenul obiectiv.
Istoricul medical trebuie să cuprindă date din istoricul personal (şi anume: prezenţa disconfortului/durere la efort, lipotimie/sincopă neexplicate mai ales dacă survin la efort, oboseala/dispnee accentuate la efort, sufluri cardiace menţionate în antecedente, valori TA crescute) şi istoricul familial (moarte prematură sub vârsta de 50 ani de cauză cardiacă, boala cardiacă la rudele apropiate sub 50 ani, rude cu boli cunoscute cu risc de moarte subită: cardiomiopatie hipertrofică, cardiomiopatie dilatativă, sindrom de QT lung sau alte canalopatii, sindrom Marfan, aritmii severe).
Examenul obiectiv trebuie să fie orientat către decelarea suflurilor cardiace (este obligatorie examinarea atât in clino cât şi în ortostatism sau la manevra Valsalva- în general pentru identificarea suflurilor datorită obstrucţiei dinamice în tractul de ejecţie VS), evaluarea pulsurilor femurale pentru excluderea coarctaţiei de aortă, stigmate fizice ale sindromului Marfan, măsurarea TA în poziţie şezut la ambele braţe.
Există încă o controversă în ce priveşte includerea obligatorie a examinării ECG în programul de screening. Este recomandată de Societatea Europeana de cardiologie însă nu şi de cea americană nefiind considerată cost eficientă. Moartea subită ce survine în timpul efortului intens şi susţinut este de cele mai multe ori prima manifestare a unei boli cardiovasculare. Majoritatea sportivilor ce decedează nu au nici antecedente heredocolaterale şi nici simptome sau semne de afectare cardiovasculară. De aceea programul de screening bazat doar pe anamneza şi examen fizic are valoare limitată în detectarea indivizilor cu boli nemanifeste şi în prevenirea deceselor. Adăugarea evaluărilor neinvazive, în special a ECG, creşte sensibilitatea procesului de screening, acest lucru fiind dovedit în Italia în ultimii 25-30 ani când în urma evaluării ECG au fost detectaţi şi descalificaţi din activitatea competiţională sportivii cu cardiomiopatie hipertrofică sau alte cardiomiopatii, scăzând semnificativ incidenţa anuală la morţi subite (cu aprox 90%).
Modificarile ECG ce apar frecvent ca urmare a antrenamentului sunt bradicardia sinusală, blocul atrioventricular grad I, bloc minor de ram drept, repolarizarea precoce, prezenţa singulară a criteriului de voltaj a complexului QRS pentru hipertrofia ventriculară stângă. În absenţa altor elemente sugestive, acestea sunt modificări fiziologice şi nu trebuie interzisă sau descurajată activitatea sportivă şi nu necesită investigaţii suplimentare.
Modificarile ECG nelegate de efortul fizic sunt prezenţa undelor T negative, subdenivelarea segmentului ST, unda Q patologică, dilatarea atriului stâng, deviaţia axială stângă/hemiblocul anterior stâng, deviaţia axială dreaptă/hemiblocul posterior stâng, hipertrofia ventriculară dreaptă, preexcitaţia ventriculară, blocul de ram stâng sau drept, interval QT lung sau scurt, repolarizare precoce tip Brugada. Oricare din aceste modificări necesită evaluări suplimentare neinvazive sau invazive, după caz (ecocardiografie, test de efort, coronarografie, RMN, CT, studiu electrofiziologic, biopsie miocardică etc).
Incidenţa morţii subite este estimată între 0,5-2/100 000 persoane pe an. Distribuţia cauzelor de moarte subită din datele Registrului Institutului inimii din Minneapolis (date din intervalul 1980- 2005) este cardiomiopatia hipertrofică 36%, hipertrofia ventriculară stângă de cauză nedeterminată posibil cardiomiopatie hipertrofică 8%, anomalii coronariene 17%, miocardite 6%, displazia aritmogenă de ventricul drept 4%, prolapsul de valvă mitrală 4%, traiect intramiocardic al arterei descendente anterioare 3%, boala coronariană 3%, stenoza aortică 3%, cardiomiopatie dilatativă 2%, sarcoidoza 1%, ruptura aortei 2%, canalopatii 3%, alte cardiopatii congenitale 2%, alte cauze 3%, cord normal 3%.
Chiar dacă cele mai multe decese s-au înregistrat între jucătorii de basket şi fotbal nu s-a dovedit vreo legătură între tipul sportului practicat şi riscul de evenimente cardiovasculare.
La sportivii cu vârsta peste 35 ani cea mai frecventă cauză o reprezintă boala coronariană, evaluările postmortem evidenţiind boala aterosclerotică difuză, cu stenoze semnificative la nivelul a două sau mai multe trunchiuri coronare, la care s-a suprapus tromboza acută. Mecanismele stopului cardiac sunt evenimente aritmice maligne: tahicardia ventriculară/fibrilaţia ventriculară pe cicatrice ventriculară, ischemia miocardică acută sau ambele, instabilitatea electrică fiind favorizată de stimularea simpatică din timpul efortului. La sportivii mai tineri cu afectare coronariană prematură leziunea e de obicei unicoronariană afectând artera descendentă anterioară proximal prin placa fibrocelulară, în absenţa trombozei acute, probabil asociată cu o vasoreactivitate crescută (spasm coronarian). Întrucât testarea de efort are limitări semnificative pentru detectarea acestor leziuni (infarctul miocardic şi moartea subită putând surveni chiar în condiţiile unui test de efort negativ), identificarea pacienţilor cu risc ramâne o provocare.
Cardiomiopatia hipertrofică
Aceasta este de departe cea mai frecventă cauză de deces la sportivi, este o afecţiune cu transmitere predominent genetică, caracterizată de hipertrofia musculară fără dilataţie a ventriculului stâng în absenţa altei cauze care să determine aceste modificări. În general se întâlneşte hipertrofia disproporţionată a septului interventricular, reducerea cavităţii VS cu creşterea rigidităţii miocardice ce determină disfuncţie diastolică şi afectarea umplerii coronariene intramurale. La mulţi pacienţi se întâlneşte obstrucţie dinamică în tractul de ejecţie VS mult accentuată la efort ce poate determina sincopa. Stopul cardiac este datorat aritmiilor ventriculare maligne ce apar pe un substrat miocardic cu instabilitate electrică datorat dezorganizării miocitare şi fibrozei difuze la care se adaugă ischemia la efort datorată umplerii deficitare coronariene.
Displazia aritmogenă de ventricul drept
Este o altă afecţiune cu determinism genetic, transmitere predominent autozomal dominantă, caracterizată de înlocuirea fibroadipoasă a miocardului ventricular ce determină dilatarea şi disfuncţia VD cu apariţia de zone cu dilatare anevrismală în special posterobazal, apical şi la nivelul tractului de ejecţie, zone ce reprezintă potenţiale surse de aritmii ventriculare maligne. Moartea subită la efort este datorată factorilor hemodinamici şi neuroumorali ce determină creşterea postsarcinii şi dilatare cavitară ce declanşează aritmiile.
Anomaliile congenitale coronariene cu risc de moarte subită sunt reprezentate de originea anormală a arterelor coronare din alt sinus decât cel normal, condiţie în care unghiul pe care artera coronară îl face cu aorta este unul ascuţit, urmând ulterior un traiect între aorta şi artera pulmonară, des intramural aortic. Se presupune că decesul survine datorită expansiunii rădăcinii aortice la efort ce comprimă artera coronară înspre artera pulmonară, agravând angulaţia şi determinând ischemie miocardică. Este foarte dificilă diagnosticarea fără examinări specifice (coronarografie, angio CT etc).
Substratul morţii subite în cazul miocarditelor e datorat procesului inflamator sau fibros ce poate declanşa aritmii.
În cazul ruperii aortei/disecţiei de aortă în pericard tamponada cardiacă determină disociaţie electromecanică, defectul de bază fiind fragmentarea tunicii medii cu necroza la acest nivel. Poate fi întâlnit izolat dar cel mai frecvent în asociere cu coarctaţia de aortă, bicuspidia aortică, sindromul Marfan.
În cazul prolapsului de valvă mitrală patogeneza morţii subite rămâne necunoscută. S-au propus ca mecanisme posibile embolia coronariană sau tahiaritmii maligne datorate leziunilor mecanice produse de valva prolabantă.
La aproximativ 2-5% dintre pacienţii cu moarte subită nu se poate evidenţia o cauză structurală, decesul fiind datorat afecţiunilor primare electrice ale cordului, aşa numitele canalopatii, defecte moştenite ale canalelor ionice ce determină tahiaritmii maligne: sindromul QT lung, sindromul Brugada şi tahicardia ventriculară polimorfică catecolaminergică.
Două circumstanţe sunt legate de moartea subită pe cord normal şi anume traumatismul puternic la nivelul gâtului (ce determină hiperextensia capului şi disecţia arterei vertebrale) sau la nivelul toracelui (ce survine în perioada vulnerabilă a repolarizării, cu aproximativ 10-30 ms înainte de vârful undei T, se presupune şi implicarea unor canale de K- mecanisme încă neelucidate).
În ciuda polimorfismului afecţiunilor cardiovasculare ce pot determina moarte subită şi a dificultăţilor de diagnostic, evaluarea este obligatorie înaintea înrolarii într-o activitate sportivă competiţională cel puţin printr-o anamneză atentă şi evaluare fizică amanunţită. Chiar dacă ECG şi ecocardiografia rămân opţionale ele sunt utile în detectarea multor anomalii şi în selectarea cazurilor ce necesită explorări suplimentare. Reevaluarea sportivilor trebuie făcută periodic la 2 ani. Nu trebuie însă uitate rezultatele fals pozitive ale examinărilor care pot descalifica/descuraja practicarea sportului competiţional, având consecinţe uneori dramatice asupra sportivului şi a familiei acestuia.
Chiar dacă moartea subită este un eveniment rar, impactul devastator pe care îl are aceasta, justifică descalificarea tinerilor din activităţile competiţionale dacă există suspiciunea riscului de evenimente cardiovasculare majore.
Referinţe
Domenico Corrado, Barry J. Maron et al Sudden Cardiac Death in Athletes in Electrical diseases of the heart, genetics, mechanism, treatment, prevention, Spinger, 2008- Hugh Calkins and Frank I Marcus, Ventricular arrhytmias in right ventricular dysplasia/cardiomyopathy, p 911-920
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With VentricularArrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): Developed in Collaboration With the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society, Circulation. 2006;114:1088-1132
McKenna WJ, Thiene G, Nava A,et al: Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Task Force of the Working Group Myocardial and Pericardial Disease of the European Society of Cardiology and of the Scientific Council on Cardiomyopathies of the International Society and Federation of Cardiology, Br Heart J. 1994 March; 71(3): 215–218
Barry J. Maron, Paul D. Thompson, Recommendations and Considerations Related to Preparticipation Screening for Cardiovascular Abnormalities in Competitive Athletes: 2007 Update A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Endorsed by the American College of Cardiology Foundation, Circulation. 2007;115:1643-1655
Domenico Corrado, Antonio Pelliccia, Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol, Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology, European Heart Journal (2005) 26, 516–524
Domenico Corrado, Cristina Basso,Trends in Sudden Cardiovascular Death in Young Competitive Athletes After Implementation of a Preparticipation Screening Program, JAMA, October 4, 2006—Vol 296, No. 13
Dr. Cristina Pitiş, Medic primar cardiolog
Clinicco® Braşov
