As. Univ. Dr. Alice Munteanu
În jur de 4% din populaţia planetei (300 milioane de oameni) este supusă anual unei intervenţii chirurgicale majore, peste 3 sferturi reprezentând proceduri non-cardiace. Devine astfel esenţială evaluarea stării clinice preoperatorii a pacienţilor, evidenţierea comorbidităţilor asociate şi înţelegerea tuturor caracteristicilor intervenţiei chirurgicale reprezentate de indicaţia electivă sau de urgenţă şi de magnitudinea şi de durata procedurii, toate acestea determinând riscul de complicaţii perioperatorii. Aproximativ jumătate din populaţia adultă de peste 45 de ani care este supusă unei intervenţii chirurgicale majore non-cardiace prezintă cel puţin 2 factori de risc cardiovascular, la o cincime fiind evidenţiată o boală coronariană şi la aproximativ 5% regăsindu-se antecedente de atac vascular cerebral.
Într-un studiu pe 40.000 de pacienţi cu vârste de peste 45 de ani supuşi unor proceduri chirurgicale majore non-cardiace, 1 din 7 a suferit o complicaţie cardiacă sau cerebrovasculară majoră în primele 30 de zile de la operaţie. Prevalenţa bolii coronariene, a bolii valvulare, a insuficienţei cardiae şi a tulburărilor de ritm creşte cu vârsta, motiv pentru care impactul mortalităţii şi morbidităţii cardiovasculare perioperatorii se amplifică şi devine mai complex de gestionat pe fondul unei populaţii îmbătrânite cum este cea din Europa. Se produce astfel o reacţie auto-susţinută de creştere a numărului intervenţiilor chirurgicale pe o populaţie cu mai multe comorbidităţi dintre care multe cardiovasculare, întărind importanţa unei evaluări cardiace preoperatorii în profunzime şi a unei îngrijiri eficiente care ţinteşte toate afecţiunile cardiovasculare asociate.
Recomandările ghidului ESC pentru gestionarea pre-operatorie a pacienţilor supuşi unor proceduri chirurgicale non-cardiace au scopul de a preveni mortalitatea şi morbiditatea cardiovasculară precum insuficienţa cardiacă acută, tulburările de ritm, trombembolismul pulmonar, atacul vascular cerebral ischemic, complicaţiile hemoragice asociate cu terapia antiagregantă sau moartea subita cardiacă.
Riscurile asociate intervenţiei chirurgicale
Orice intervenţie chirurgicală creşte nivelul de cortizol şi al catecolaminelor ca răspuns la stresul injuriei tisulare şi al dezechilibrelor neuro-endocrine, iar modificările de temperatură, pierderile de sânge, transfuziile cu produse sanguine şi răspunsul inflamator pot induce o stare protrombotică.
Intervenţiile laparoscopice, deşi tentante prin leziunea tisulară redusă asociată, reduc întoarcerea venoasă din cauza presiunii intra-abdominale crescute prin pneumoperitoneul creat, precipitând astfel complicaţii cardiovasculare. Avantajele şi dezavantajele tehnicilor deschise contra celor laparoscopice diferă în funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale, totuşi, chirurgia laparoscopică rămâne preferată în cazul vârstnicilor, fiind asociată cu o scădere generalizată a tuturor tipurilor de complicaţii.
Riscuri asociate pacientului
La prima evaluare pre-operatorie, se realizează anamneza şi examenul clinic, cu o atenţie sporită asupra factorilor de risc şi comorbidităţilor cardiovasculare la care se asociază o electrocardiogramă, teste de laborator (hemoglobină, funcţie renală, troponina, NT-pro-BNP). În funcţie de rezultatele acestor teste şi de riscul intervenţiei chirurgicale, se efectuează investigaţii suplimentare pentru a stabili prezenţa, stadiul şi impactul sistemic al unor afecţiuni.
În general se preferă şi efectuarea unei ecocardiografii transtoracice dacă pacientul prezintă sufluri cardiace şi se cunosc factori de risc sau comorbidităţi cardiovasculare.
Dacă pacientul acuză dispnee, se efectuează o spirometrie pentru a detecta o disfuncţie respiratorie nediagnosticată la momentul examinării, pentru a investiga un posibil trombembolism pulmonar, sânge arterial pentru studierea echilibrului acido-bazic şi o ecocardiografie transtoracică.
După ce am stabilit atât factorii de risc care ţin de pacient, cât şi pe cei asociaţi intervenţiei chirurgicale, estimarea riscului de complicaţii cardiovasculare asociate procedurii se face prin scoruri de risc, evaluarea capacităţii funcţionale, iar dacă acestea indică un risc crescut, se aprofundează evaluarea cu explorări non-invazive şi invazive: teste de ischemie inductibilă, Angio-CT sau angiografie coronariană.
Strategii de reducere a riscului cardiovascular
Prima intervenţie asupra reducerii riscului cardiovascular pre-operator o reprezintă cea asupra stilului de viaţă cu încetarea fumatului cu 4 săptămâni pre-operator şi modificarea comportamentelor asociate factori de risc precum hipertensiunea arterială, dislipidemia şi diabetul.
Dacă aceşti factori de risc sunt greu de controlat prin recomandări igieno-dietetice sau dacă pacientul prezintă şi boli cardiovasculare diagnosticate care nu pot fi controlate doar prin intervenţii asupra stilului de viaţă, se iniţiază tratament farmacologic care trebuie să fie justificat de rezultatele studiilor clinice care descriu efectele utilizării lor, luând în considerare atât beneficiul adus, cât şi eventualele reacţii adverse.
Concluzii:
Scopul evaluării şi îngrijrii cardiovasculare anterior procedurilor non-cardiace are ca scop evitarea complicaţiilor peri-operatorii care ar avea un impact dramatic asupra prognosticului. Riscul complicaţiilor cardiovasculare este determinat de factorii asociaţi pacientului, de tipul de procedură şi de circumstanţele în care se efectuează intervenţia (electiv sau de urgenţă).
Clasificarea riscului intervenţiei în categoriile ’’scăzut’’, ’’intermediar’’ sau ’’ridicat’’ ne ajută să identificăm care grupuri de pacienţi beneficiază cel mai mult de prevenţie sau diagnostic şi tratament al afecţiunilor cardiovasculare.
Examenul obiectiv efectuat corect, capacitatea funcţională a pacientului, evaluarea fragilităţii pentru vârstnici şi testele imagistice non-invazive reprezintă fundaţia evaluării cardiovasculare pre-operatorii.
Decizia privind tipul de procedură şi momentul acesteia are de asemenea potenţialul să reducă mult riscul complicaţiilor.
Tratamentul afecţiunilor cardiovasculare cunoscute sau nou-diagnosticate în cadrul controlului pre-operator ar trebui să fie individualizat conform riscului procedurii chirurgicale, fiind necesară o echipa interdisciplinară care să decidă dacă aceste comorbidităţi cardiovasculare reprezintă o posibilă cauză de complicaţii peri-operatorii semnificative sau dacă tratarea lor doar ar reprezenta o amânare nenecesară a procedurii.
