Prof. Univ. Dr. Cristian Stătescu
Implementarea și dezvoltarea începând cu anul 1958 a stimulării electrice cardiace artificiale a revoluționat tratamentul unei categorii aparte a patologiei cardiovasculare, și anume tulburarea în formarea și conducerea impulsului electric intrinsec la nivelul țesutului excito-conductor al cordului. Progresele tehnice din ultimele decade în ceea ce privește stimularea cardiacă artificială a ameliorat semnificativ supraviețuirea populației generale prin reducerea morții cardiace subite datorate bradicardiei severe (puls redus), cât și calitatea vieții, prin remisia simptomelor invalidante datorate bradicardiei.
Cu toate acestea, în ciuda acestor progrese, de-a lungul timpului s-a constatat faptul că stimularea cardiacă clasică, având ca punct de plecare ventriculul drept, are ca rezultat o activare electrică și mecanică ventriculară nefiziologică, ceea ce determină un asincronism interventricular și conduce în timp la alterarea funcției ventriculare și implicit la insuficiență cardiacă prin așa-numita cardiomiopatie indusă de pacing (slăbește mușchiul inimii).
Chiar și stimularea biventriculară din cadrul terapiei de resincronizare cardiacă are ca rezultat o activare electrică ventriculară nefiziologică. Conceptul de pacing cardiac fiziologic ideal se referă la stimularea artificială în proximitatea sistemului intrinsec de conducere, având ca rezultat prezervarea complexului QRS nativ îngust (trei deviații grafice observate pe un EKG) sau reducerea duratei acestuia în cazul blocului de ram preexistent.
Astfel, stimularea directă a sistemului de conducere, atât prin stimularea la nivelul fasciculului His (grup de fibre miocardice situate în septul interventricular al inimii) cât și prin stimularea la nivelul ramului stâng (artera coronară stânga), devine o nouă frontieră în domeniul pacing-ului cardiac, fiind luat în discuție pentru prima dată în anul 1969, când se propune stimularea fasciculului His cu ajutorul cateterului electrofiziologic. Pornind de la acest concept, în plină eră de studiu, dezvoltare si prosperitate a stimulării biventriculare (clasica terapie de resincronizare cardiacă), se dezvoltă concomitent curiozitatea pentru stimularea hisiană, rezultând în dezvoltarea sistemelor de implantare a sondelor de stimulare hisiană, transformând astfel ideea de stimulare fiziologică în realitate. Începând cu anul 2015, crește exponențial numărul studiilor și publicațiilor cu privire la stimularea hisiană.
Cunoașterea anatomiei și proprietăților fiziologice ale sistemului de conducere reprezintă cheia pentru succesul stimulării hisiene. În mod normal, fasciculul His se întinde de-a lungul marginii inferioare a porțiunii membranoase a septului interventricular. Există și variante anatomice în care fasciculul His este situat profund în porțiunea musculară a septului interventricular, sau poate fi localizat în apropierea endocardului, nefiind acoperit de strat muscular, aceasta din urmă reprezentând situația optimă de stimulare hisiană.
Stimularea sistemului de conducere implică activarea directă a țesutului de conducere în urma impulsului electric. Din punct de vedere tehnic, spre deosebire de stimularea clasică ventriculară dreaptă în care electrodul de stimulare este fixat endocavitar, în cazul stimulării sistemului de conducere electrodul de stimulare este implantat profund la nivelul fasciculului His sau la 1-1,5 cm distanță de acesta la nivelul ramului stâng, cu scopul de a produce o activare electrică a ventriculilor cât mai apropiată de cea intrinsecă fiziologică și a preveni în acest mod asincronismul interventricular. Concomitent cu implantarea și fixarea electrodului de stimulare hisiană, este analizat traseul EKG, care oferă date esențiale și extrem de precise în ceea ce privește modificarea morfologiei și duratei complexului QRS în timpul implantării electrodului, sugerând acuratețea fixării electrodului în interiorul sistemului de conducere. Pe baza tranziției morfologiei complexului QRS în timpul fixării electrodului, se poate diferenția stimularea selectivă, care reprezintă stimularea strict a fascicului His, de stimularea nonselectivă, în care pe lângă stimularea fasciculului este prezentă și captura fibrelor miocardice adiacente. Acest aspect este important în aprecierea zonei de fixare a electrodului și prezintă implicații practice pe termen lung în ceea ce privește stabilitatea electrodului și necesarul de energie de stimulare. De asemenea, este posibilă restabilirea completă sau parțială a activării ventriculare intrinseci în cazul preexistenței blocului de ram, cu obținerea duratei și morfologiei cât mai aproape de normal a complexului QRS (corecția blocului de ramură).
Implicațiile clinice ale stimulării sistemului de conducere au constituit un subiect de interes semnificativ în creștere începând din anul 2018, când a fost publicat cel mai mare studiu cu privire la stimularea hisiană comparativ cu stimularea ventriculară dreaptă.
De asemenea, studii efectuate pe populații de pacienți candidați pentru terapia de resincronizare cardiacă au demonstrat în peste 90% din cazuri succesul stimulării hisiene, constând în reducerea semnificativă a duratei complexului QRS și ameliorarea funcției sistolice ventriculare.
Însă, cele mai bune rezultate pentru maximizarea resincronizării ventriculare au fost obținute prin asocierea stimulării hisiene sau a ramului stâng cu stimularea ventriculară stângă prin adăugarea unui electrod de stimulare la nivelul sinusului coronar.
Stimularea fiziologică hisiană este considerată în ziua de astăzi o alternativă fezabilă la stimularea biventriculară la pacienții cu bloc de ramură stângă și la cei cu tulburări de conducere și necesar crescut de pacing ventricular, dar nu poate înlocui în totalitate stimularea biventriculară.
