Prof. Univ. dr. Mircea Onofriescu
Așa cum se știe, prevalența adenomiozei (afectiune care provoaca menstruatii dureroase) este foarte variabilă. Pe studii retrospective, adenomioza are o incidență extraordinară, într-o marjă foarte mare, între 5 și 70%. Există o relație între adenomioză și endometrioză. De fiecare dată când avem cazuri de endometrioză profundă, endometrioză ovariană, trebuie să ne gândim că este foarte probabil să existe leziuni de adenomioză. Asocierea adenomioză - endometrioză determină o scădere a ratei de sarcină și o incidență a avortului mult mai crescută. Sunt cunoscute în prezent modificările ecografice care sunt foarte sugestive pentru adenomioză, dar din nefericire cred în continuare că adenomioza este subevaluată.
Identificarea a cel puțin trei semne ecografice din cele opt descrise este sugestivă pentru diagnosticul de adenomioză. Sensibilitatea, specificitatea și acuratețea diagnosticului ecografic endovaginal pe baza semnelor descrise variază între 80–86%, 50–96% și respectiv 68–86%. Forma difuză de adenomioză este dificil de diferențiat de fibromatoza uterină mai ales în cazul existenței unor fibroame de dimensiuni reduse.
Prin asocierea cu cele opt criterii ecografice desemnate pentru diagnosticul adenomiozei, sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă pozitivă și valoarea predictive negative ajung la 92%, 88%, 88% și respective la 92%.
Pe baza ultrasonografiei transvaginale bidimensionale, trăsăturile
considerate a fi asociate cu adenomioza sunt, după cum urmează:
a) Uter mărit de volum cu asimetrie de grosime a pereților uterini.
b) Chisturi intramiometriale.
c) Insule hiperecogene intramiometriale.
d) Umbre liniare fine („în eventai”) determinate de modificările de structură intramiometrială.
e) Striații liniare care pleacă de la nivelul zonei joncționale.
f) Vascularizație intralezională evidențiată prin examen Doppler.
g) Zonă joncțională neregulată.
h) Zonă joncțională întreruptă.
Orice semn ecografic din cele amintite scade rata de sarcini prin fertilizare in-vitro. Cu cât găsim mai multe semne ecografice cu atât rata de sarcină obținută in-vitro este mai scăzută. În unele studii statistice se afirmă că dacă există doar 3 semne dintre cele enumerate, posibilitatea existenței adenomiozei este foarte mare. Există încă multe capcane privind clasificarea adenomiozei și există anumite etape pe care trebuie să le urmărim pentru susținerea diagnosticului de adenomioză. Trebuie precizată localizarea, dacă este o adenomioză focală sau difuză sau dacă este un adenomiom, dacă există leziuni chistice sau nu, care strat al miometrului este afectat, gradul de extensie care trebuie să fie cuantificat.
Folosind ecografie 2D trebuie să facem distincția între adeomioză difuză sau focală sau adenomioame și în funcție de leziunile pe care le găsim și le descriem se poate stabili un scor și în acest fel putem aprecia mult mai exact rezultatele FIV pe care le obținem.
Sunt mult discutate avantajele pe care le prezintă examinarea prin rezonanță magnetică nucleară. De fiecare dată am fost neplăcut impresionat când pentru niște endometrioame ovariene s-a făcut rezonanță magnetică nucleară, dar se pare că rezonanța magnetică nucleară are criterii și posibilități de a stabili mult mai exact diagnosticul de adenomioză pentru că se pot face niște aprecieri mult mai exacte despre zona joncțională. Această zonă joncțională este deosebită, nu numai embriologic, dar și prin datele statistice spectaculoase privind posibilitatea de diagnostic a adenomiozei.
Este evident că tratamentul chirurgical și tratamentul cu agoniști de gonadotropine cresc rata de sarcini și în special utilizarea protocolului lung de stimulare ovariană pare să fie benefic în acazul fertilizării in vitro.
Un lucru relativ simplu de determinat este grosimea miometrului. Există un studiu care face o apreciere între grosimea miometrului și rata de sarcini. Este evident din datele statistice că rata de implantare, rata de sarcini și rata de avorturi depinde de grosimea miometrului. Grosimea miometrului peste 2,5 cm exercită efecte nefavorabile asupra tehnicilor de reproducere umană asistată. Un alt studiu, efectuat cu ovocite donate - arată diferențele semnificative, atât în privința ratei de sarcini cât și în privința avortului pentru că existența adenomiozei determină in situația de fertilizare cu ovocite donate rezultate defavorabile.
În legătură cu utilizarea protocolului lung cu agoniști sau a protocolului scurt cu antagoniști - există lucrări care precizează superioritatea protocoalelor lungi cu agoniști, rata de sarcini fiind statistic semnificativ crescută.
Există posibilitatea de a utiliza agoniști după 2-3 luni de administrare de gonadotropine în cadrul unui protocol scurt prin care se obțin embrioni care sunt crioconservați. Se face ulterior transferul de embrion dezghețat cu tratament adecvat pentru susținerea fazei luteale.
În concluzie, terapia hormonală cu agoniști de gonadotropine pentru obținerea de ovocite sau înainte de transfer de embrioni decongelați merită utilizate în cazurile cu adenomioză, în cazurile simptomatice cu adenomioză și mai ales în cazurile cu eșec repetat de implantare. Este evident că adenomioza este subevaluată și are efecte defavorabile asupra rezultatelor fertilizării in-vitro. Adenomioza reduce rata de sarcini, reduce rata de nașteri și crește rata de avort spontan și protocoalele lungi cu agoniști sunt evident cu rezultate mult mai bune. Heterogenitatea rezultatelor este foarte mare pentru că există în continuare deficiențe legate de clasificarea adenomiozei și de posibilitățile de a compara exact anumite loturi care au sau nu adenomioză în diferitele forme, pentru că adenomioza este o boală cât se poate de heterogenă. Doresc să reamintesc că adenomioza determină diferite complicații, nu numai în sarcina timpurie dar și în sarcina avansată. De asemenea doresc să precizez că endometrioza reprezintă o problemă de sănătate publică care necesită diagnosticul și tratamentul corect în centre specializate Costurile diagnosticului și tratamentului unei paciente cu endometrioză sunt tot atât de mari, de multe ori ca și costurile pacientului cu boli cronice.
