Conf. Univ. Dr. Bogdan Petrut
În medicina modernă, tratamentul bolii canceroase înseamnă în primul rând multidisciplinaritate. Abordul pacientului oncologic este extrem de complex și în tratamentul acestuia concură specialități precum psihologia, recuperarea medicală, oncologia medicală, radioterapia, imagistica medicală și bineînțeles, nu în ultimul rând, chirurgia oncologică. Creșterea calității actului chirurgical oncologic se face prin creșterea competenței și ultra specializării chirurgilor oncologi pe o anumită boală sau pe un anumit organ sau pe un anumit tip de abord minim invaziv, astfel atingându-se performanțe mai greu de imaginat într-un serviciu de urologie generală clasică. Creșterea calității actului chirurgical este în strânsă legătură cu dezvoltarea tehnică și tehnologică. În ultimii ani s-au făcut progrese uriașe în implementarea teleprezenței chirurgului în spații mici, închise, pentru tratamentul chirurgical la scară aproape microscopică a patologiei tumorale utilizând endourologia, chirurgia laparoscopică și perla coroanei: chirurgie robotică.
Dar, rezultate operatorii calitative superioare se obțin numai dacă chirurgul se perfecționează astfel încât simbioza dintre el și instrument să funcționeze optim. Vorbind de implementarea progreselor tehnologice în medicina și în chirurgia modernă, este nevoie ca întreaga echipă să fie antrenată în acest sens: de la personalul de întreținere și curățare până la asistentele și medicii operatori sau medici rezidenți. Inițierea acestor echipe are loc atât în cadrul cursurilor pe care le pun la dispoziție firmele producătoare cât și în centre cu mare experiență.
Prima tehnică minim invazivă implementată în urologie a fost endoscopia. Chirurgul clasic urolog s-a văzut în fața unui aparat extrem de delicat, minim invaziv, pentru a executa o operație care în chirurgia deschisă era foarte traumatică și sângerândă. Astfel, s-a realizat prin endourologie rezecția unui adenom de prostată cu spitalizare de numai 24 de ore, în timp ce în chirurgia deschisă operația genera frecvente complicații precum hemoragii importante, sindroame de hemodiluție, insuficiență renală acută, stare septică sau chiar deces. Prin implementarea tehnicilor laparoscopice în urologia oncologică echipele chirurgicale au descoperit un mod total nou de abord: abdomenul este închis, accesul cu instrumente se face prin puncte fixe la nivelul abdomenului, iar imaginea câmpului operator este redată de o cameră video pe un ecran în 2D sau 3D. Beneficiile unui astfel de abord sigur că sunt fantastice: un necesar de terapie antialgică redus și mobilitatea pacientului la numai câteva ore după operație. A fost însă nevoie de un efort enorm de antrenament și perfecționare a echipelor chirurgicale. Dar, odată cu dobândirea experienței în tehnica laparoscopică, chirurgii au observat că au mai multă precizie și vederea este mai detailată, iar exerezele chirurgicale sunt mai curate și mai precise.
Adevăratele progrese în tehnica laparoscopică s-au făcut prin introducerea sistemului 3D și a dispozitivelor de tăiere și sigilare vasculară. În această configurație, tehnicile chirurgicale laparoscopice puteau depăși ca și acuratețe chirurgia deschisă, păstrând toate avantajele minim invazivității la un cost rezonabil. Soluția pentru scurtarea timpului de învățare o aduce chirurgia asistată robotic.
Chirurgia robotică
În comparație cu chirurgia laparoscopică, instrumentele aparatului de chirurgie robotică (trei brațe cu instrumente cu 7 grade de libertate și un braț care susține camera video 3D) au forță și precizie mult mai mare, lucru crucial în disecțiile complicate caracteristice chirurgiei uro-oncologice. În aceste noi condiții, o serie de operații pe care le puteau face doar chirurgii laparoscopiști foarte experimentați au devenit facile și la îndemâna chirurgilor care folosesc robotul operator. Operațiile care necesită multă migală, sau suturi precise și complexe precum și manevre complicate de exereză constituie intervenții chirurgicale cu avantaj net în favoarea chirurgiei robotice. Actualmente, utilizând robotul chirurgical, efectuăm cu mare precizie intervenții prin care îndepărtăm spre exemplu o tumoră de la nivelul rinichiului, lăsând rinichiul funcțional. Cu alte cuvinte, rinichiul este vindecat de aceea tumoră fără ca el să simtă vreo suferință prin lipsă de sânge și oxigen. Chirurgia robotică de precizie permite implementarea tehnicii de nefrectomie parțială cu ischemie zero în cazuri deosebit de complicate tehnic, practic imposibil de realizat în chirurgia laparoscopică. O altă situație în care robotul își asigură supremația o constituie prostectomia radicală. Robotul separă țesutul neuro vascular care asigură ulterior continența urinară și funcția sexuală a pacientului de țesutul prostatic tumoral care trebuie excizat. Bandeletele neuro-vasculare rămân astfel funcționale, fiind responsabile în continuare de o calitate acceptabilă a vieții pacientului.
Îndepărtarea chirurgicală a vezicii urinare tumorale urmată de reconstrucția unei alte vezici noi din intestinul subțire al pacientului reprezintă o altă operație care beneficiază din plin de facilitățile robotului chirurgical. Fiind o intervenție cu multe suturi și anastomoze, calitatea gestului chirurgical trebuie să fie ireproșabilă. Controlul urinar după această intervenție este de asemenea semnificativ mai bun față de chirurgia clasică. Orice factor care aduce siguranță și contribuie la excizia maselor tumorale din jurul marilor vase este salutar.
O altă problemă de discutat ar fi penetrabilitatea acestor tehnici de vârf în spitalele din România. Este clar că nivelul costurilor acestora se ridică cu mult peste bugetele decontate de Casa Națională de Sănătate. Vorbesc aici în special de costurile impuse de tehnicile endourologice înalte flexibile precum și de chirurgia robotică. Dacă chirurgia laparoscopică și-a redus mult costurile în ultimii 10 ani, chirurgia robotică și endourologia înaltă flexibilă constituie încă un lux, disponibil aproape exclusiv în spitalele private. Problema devine una etică și anume cum selectăm cazurile care vor beneficia de chirurgie robotică într-o unitate de stat? Considerăm moral ca un sistem public să poată pune la dispoziție la toți asigurații aceleași tratamente și aceleași proceduri în condițiile în care nu există paliere diferite de stratificare a asiguraților. Cu alte cuvinte, dacă nu există asigurați premium nu ar trebui să existe nici proceduri premium disponibile doar pentru o parte din asigurați.
Să nu uităm însă că noutățile au constituit mereu o provocare până să devină disponibile pentru toată lumea iar în acest drum înspre marile mase aceste tehnici s-au rafinat, s-au îmbunătățit și s-au… ieftinit.
