Conf. Univ. Dr. Bogdan Petrut
Chirurgia reprezintă o etapă definitorie din protocolul de tratament al pacientului oncologic pentru întreg parcursul vieţii sale. Întreg planul de tratament al acestor pacienţi trebuie conturat în cadrul comisiei oncologie, care în mod ideal ar trebui să cuprindă mai multe specialităţi: urologie, oncologie medicală, radioterapie, imagistică şi morfopatologie. Recuperarea medicală şi consilierea psihologică sunt de multe ori Cenuşăresele tratamentelor oncologice, dar această abordare este eronată deoarece sunt singurele în măsură să amelioreze calitatea vieţii pacientului care trece prin celelalte etape. Dacă oncologia medicală şi radioterapia sunt foarte algoritmizate, lăsând mai puţin loc creativităţii medicului şi hazardului, etapa chirurgicală este prin excelenţă influenţată de o strategie operatorie bună, de simţul practic şi tehnicitatea echipei chirurgicale şi mai ales de calitatea instrumentelor şi a materialelor folosite intraoperator. Acest aspect aş dori să îl dezvoltăm în continuare pentru a identifica posibili factori influenţabili care afectează calitatea gestului chirurgical.
Pentru a înţelege mai bine cum calitatea chirurgiei afectează prognosticul gândiți-vă cum o operaţie cu viză de radicalitate se poate transforma într-o operaţie suboptimală oncologic dacă tumora este diseminată în câmpul operator sau dacă metastazele ganglionare ale tumorii nu au fost excizate. Toate aceste neajunsuri se întâmplă în cazul în care unii parametri ai operaţiei sau ai echipei chirurgicale au fost insufficient adaptaţi dificultăţii cazului respectiv sau al abordului operator.
Este uneori amuzant cum se preiau date din literatura de specialitate şi încercăm să construim strategii terapeutice pe baza lor uitând de fapt că parametrii pe care noi contăm să îi obţinem bazați pe datele publicate reflectă performanţele extraordinare ale unor echipe chirurgicale de excepţie cu un volum foarte mare de cazuri rezolvate în cadrul unor centre hiper specializate în patologia respectivă. Este limpede acum că un chirurg care face ocazional operaţia respectivă, va fi mereu pe curba de învăţare şi nu va putea conta pe rezultatele din literatură pentru a propune pacienţilor săi un protocol terapeutic asemănător. Care sunt soluţiile atunci şi ce anume mai putem îmbunătăţi din poziţia noastră vom vedea în continuare.
Vorbind strict despre calitatea etapei chirurgicale aici putem identifica factori care ţin de chirurg şi factori care ţin de organizarea serviciului chirurgical în care se desfăşoară operaţia. Dintre factorii care ţin de chirurg pot fi identificaţi: pregătirea chirurgicală teoretică, volumul operator, tipul de personalitate, echipa operatorie precum şi parametri care ţin de statusul de performanţă psihică şi fizică al chirurgului în momentul operaţiei. Din punctul de vedere al pregătirii chirurgului pentru operaţia respectivă ne punem întrebarea simplă: suntem la medicul potrivit sau pentru colegi: colaborăm cu urologul potrivit cazului? Chirurgul oncolog ar trebui să aibă un comportament chirurgical probabil legat de un profil psihologic aparte: să fie meticulos, cu un înalt simț al calității, capabil de efort fizic și mental de lungă durată și mai ales să fie deschis colaborărilor profesionale. Modalităţile de a obţine informaţii reale despre un medic la noi în ţară sunt aproape nule: putem afla cum se comportă cu pacienţii sau cum se simt subiectiv acești pacienți trataţi de un anumit medic, dar informaţii reale asupra ratei de curativitate sau recidivă în cazul unei anumite operaţii de exereză nu există în spaţiul public. Aceste informaţii de multe ori nu le are nici chirurgul în cauză ci le au oncologii medicali care supraveghează aceste cazuri, asta în cazul în care pacienţii ajung la consult oncologic. Şi din acest punct de vedere rolul comisiei oncologice este salutar, pentru a ghida pacienţii la chirurgii cu performanţă în operaţia respectivă sau pentru a servi feedback chirurgilor asupra rezultatului muncii lor.
Dintre factorii dependenţi de serviciul chirurgical menţionăm: dotarea cu aparatură şi instrumentar de calitate, achiziţionarea de consumabile de calitate corespunzătoare, serviciul de îngrijiri postoperatorii precum şi calitatea serviciilor hoteliere. Un serviciu de imagistică şi diagnoză performant conduce la o stadializare corectă oncologică, cu consecinţe uriaşe asupra planning-ului operator: implicarea unor vase importante în procesul tumoral vizualizată şi descrisă imagistic preoperator poate creea echipe multidisciplinare cu chirurg vascular care să menţină viza curativă a operaţiei pe când dacă echipa operatorie nu este avertizată asupra acelui lucru o operaţie potenţial radicală se transformă într-o exereză suboptimală cu consecinţe importante asupra evoluţiei pacientului care nu va fi vindecat de cancer, dar şi cu consecinţe economice importante mărind semnificativ costurile asupra sistemului de sănătate în viitor printr-o evoluţie nefavorabilă.
Un alt aspect care poate introduce un bias important în rezultatul unei chirurgii cu viză curativă oncologică îl constituie pacientul însuşi. Parametrii legaţi de statusul ponderal sau de formatele antropometrice ale diferitelor regiuni care pot fi ţinta gestului operator (pelvis îngust, torace careniform, obezitate morbidă, etc). Din acest punct de vedere este important de luat în considerare ca prim timp o operaţie bariatrică pentru redresarea statusului ponderal dacă evoluţia tumorii permite acest interval temporal sau dacă o chimioterapie sau radioterapie neoadjuvantă poate obţine acel interval de timp. Reiese iarăşi rolul integrativ al comisiei oncologice.
Evaluarea şi cuantificarea reală şi în timp real a acestor factori este extrem de dificilă, iar aprecierea impactului pe care acești factori îl au asupra unui gest chirurgical este foarte complexă. Cu toate acestea toţi factorii amintiţi influenţează major rezultatul unei exereze oncologice, iar ei nu sunt enumeraţi în majoritatea statisticilor care atestă performanţele serviciilor oncologice.
Observăm în consecinţă că pe lângă construcţia unui protocol terapeutic în concordanţă cu ghidurile de practică medicală actuale, adaptate bineînţeles la starea pacientului, succesul unui gest terapeutic chirurgical mai depinde de unii factori care sunt de cele mai multe ori trecuţi cu vederea, rezultând astfel posibilitatea unor alterări semnificative calitative, care altfel ar fi inexplicabile numai după criteriile medicale. Prin analiza acestor criterii ne dăm seama cât de complexă devine toată problema tratamentului chirurgical oncologic. Cum un gest diagnostic de calitate, profilarea intervenţiei chirurgicale după stadiul bolii, dar şi după statusul biologic al pacientului şi nu în ultimul rând după dorinţa acestuia poate conduce tratamentul la rezultatul dorit pe o cale comodă pentru pacient şi relativ ieftină pentru sistem.
O altă consecinţă este necesitatea creşterii pretenţiilor asupra calităţii gestului chirurgical ca o necesitate care duce la ameliorarea calităţii vieţii pacienților oncologici şi a costurilor asupra sistemului de sănătate. Mergând înapoi în lanţul consecinţelor, devine limpede acum necesitatea formării unor echipe chirurgicale cu adevărat performante în chirurgia oncologică, precum și punerea la punct a unor servicii oncologice capabile de a pune în aplicare în mod integrat deciziile comisiei oncologice. Numai în acest fel toate componentele și angrenajele terapeutice din arsenalul de luptă împotriva cancerului se vor putea mișca sinergic, sistemul putând astfel pune într-adevăr în centru interesul pacientului.
Implicarea chirurgiei minim invazive în urologia oncologică poate crea serioase probleme de calitate în ceea ce privește gestul operator. Pentru ca endoscopia, laparoscopia sau chirurgia robotică să devină echivalente ca și rezultate cu chirurgia deschisă, chirurgul minim invaziv trebuie să depună mult mai mult efort de antrenament şi formare decât cel de chirurgie clasică. În cazul în care formarea ca şi chirurg minim invaziv nu este completă, aplicarea acestor tehnici va avea rezultate foarte dezamăgitoare atât pentru pacient cât şi pentru spital. Suntem ferm pentru aplicarea tehnicilor chirurgicale pe care echipa chirurgicală le stăpâneşte cel mai bine şi nu pentru a face chirurgie laparoscopică sau robotică cu orice preţ, în dauna rezultatelor oncologice sau funcţionale. În zilele noastre, o tehnică chirurgicală nouă se învață în cadrul programelor de training şi fellowship şi în nici un caz pe pacienţii noştri, chiar dacă aceştia vor face presiuni în favoarea aplicării unui tratament minim invaziv. Chirurgii trebuie să depăşească prima etapă a curbei de învăţare alături de un mentor pentru a putea aborda chiar şi primele cazuri de la un nivel acceptabil de expertiză.
Adriana Carlos
Sunt atât de încântat că căsătoria mea ruptă a fost restaurată. Fostul meu iubit s-a întors după ce ne-a părăsit pe mine și pe copiii noștri pentru o altă femeie. Am fost atât de fericit să-l cunosc pe Dr Trust și cum a ajutat mulți oameni să-și aducă iubitul înapoi, așa că l-am contactat și pe el să mă ajute. Așa m-a ajutat Dr Trust să-mi aduc iubitul înapoi. Un mare mulțumesc lui Dr Trust pentru că nu m-am gândit niciodată că fostul meu iubit se va întoarce la mine atât de repede cu vraja ta. Ești cel mai bun și cel mai mare din lume. Dacă ești aici și ai nevoie de fostul tău iubit înapoi sau iubitul tău să fie mutat la o altă femeie, nu mai plânge, contactează acest puternic vrăjitor acum. Iată contactul lui: E-mail: drtrustspelltemple @ gmail . com Whats App: +14242983869
March 20, 2023, 10:27 a.m.