Dr. Mihaela Oros
În ultimele trei decenii a avut loc o dezvoltare semnificativă a ventilației non-invazive (VNI) care, în prezent, face parte din standardul de îngrijire pentru diferite afecțiuni medicale, iar indicațiile pentru utilizarea VNI continuă să se extindă.
Dacă în urmă cu 30 de ani intubația și tratamentul în secțiile de terapie intensivă erau singurele opțiuni pentru un pacient cu insuficiență respiratorie acută hipercapnică severă (acumularea excesivă de dioxid de carbon în sânge), în prezent pacienți cu diferite grade de severitate ale bolii și de cele mai multe ori cu stare de conștiență păstrată, primesc suport ventilator administrat via mască nazală sau oronazală atât pe secțiile medicale cât și în cele de terapie intensivă.
Această evoluție a adus nu numai o schimbare în modul de furnizare a suportului ventilator dar și în diminuarea complicațiilor, scăderea duratei spitalizării, cu impact și pe rata mortalității.
Un pas important a fost apoi acela către ventilația non-invazivă la domiciliu. Un exemplu în acest sens este insuficiența respiratorie secundară afecțiunilor neuromusculare, pentru care VNI la domiciliu a devenit standard de îngrijire. Recomandările pentru inițierea și utilizarea VNI la pacienții cu boală neuromusculară lent progresivă necesită evaluarea respiratorie periodică proactivă, atât în stare de veghe cu spirometrie, SatO2, gaze sangvine, cât și evaluarea parametrilor respiratori în timpul somnului.
Pacienții care au vârsta sub 18 ani, sunt îndrumați pentru evaluare clinică și investigații la o unitate medicală cu specialitate pediatrică, iar tranziția către un centru pentru adulți este recomandat să fie planificată între 16-18 ani.
În timp ce unele afecțiuni neuromusculare pot fi relativ stabile odată ce terapia VNI este introdusă, altele vor continua să evolueze. Modul în care este furnizat suportul ventilator la domiciliu și setările se pot modifica semnificativ în timp, iar acest lucru trebuie luat în considerare pe măsură ce starea medicală a pacientului progresează.
Sindromul de obezitate-hipoventilație (SOH) este o formă severă de afectare respiratorie indusă de obezitate și poate duce la diferite complicații cardiovasculare.
Deși definiția SOH sugerează o patologie diurnă, polisomnografia sau poligrafia cardiorespiratorie în timpul somnului sunt necesare pentru a determina tipul tulburărilor de respirație din timpul somnului și a hipoventilației, pentru a adapta tratamentul și pentru a stabili setările optime ale terapiei cu presiune pozitivă a căilor respiratorii (PAP).
Aproximativ 90% dintre pacienții cu SOH au apnee obstructivă de somn coexistentă (SASO), restul de 10% dintre pacienții cu SOH prezintă hipoventilație nocturnă fără să asocieze sindrom de apnee în somn de tip obstructiv.
Setările dispozitivului utilizat pentru terapia VNI în timpul somnului se vor face individualizat fiecărui pacient, în funcție de vârstă și de afecțiunea de bază și ar trebui să reflecte (în mod ideal) următoarele obiective ale tratamentului: controlul obstrucției căilor respiratorii, absența sforăitului, o saturație SatO2 minimă > 90%, normalizarea/îmbunătățirea ventilației, reducerea activității excesive a mușchilor respiratori.
Eficiența și succesul terapiei cu VNI se bazează și pe selecția adecvată a echipamentului și a setărilor. Pacientul trebuie să înțeleagă recomandarea terapiei cu VNI, să se simtă cât mai confortabil în mediul de acasă cu echipamentul, cu setările ventilatorului și să aibă suficiente informații pentru a putea rezolva problemele care pot să apară sau să știe pe cine să contacteze atunci când este necesar.
Deoarece pacienții au diferite niveluri de înțelegere, abilități fizice, toleranță și acceptare a tratamentului, procesul de aclimatizare poate varia semnificativ și se poate face în timpul internării în spital, în ambulator sau la domiciliu, în funcție de starea pacientului, de domiciliul acestuia și de particularitățile afecțiunii de bază.
Una din metodele de aclimatizare include folosirea ventilatorului inițial câteva minute în timpul zilei, cu pacientul în stare de veghe, crescând apoi progresiv la 30-45 minute, până la 2 sau chiar 4 ore, în funcție de vârstă și toleranță.
Atât pacienții cât și aparținătorii acestora trebuie instruiți în utilizarea aparatelor și a echipamentelor folosite.
Un factor determinant major al succesului sau eșecului VNI este alegerea interfeței sau a măștii. Alegerea măștii pe termen lung ar trebui să se bazeze pe confortul și acceptarea pacientului, asigurându-se în același timp că este sigură și eficientă și pierderile de aer sunt reduse la minimum. În acest sens este deosebit de important feedback-ul pacientului în timpul procesului de aclimatizare.
La copii este necesar și training-ul părinților, copiii pot la rândul lor explica destul de bine în limbajul adaptat vârstei dacă preferă un anume tip de mască și dacă tolerează setările aparatului.
La pacienții neuromusculari este importantă alegerea unei măști care poate fi aplicată și îndepărtată cu ușurință. Mulți pacienți cu boală neuromusculară preferă adesea masca nazală pentru că, celelalte tipuri de măști oronazale sau faciale pot să dea senzație de claustrofobie și, în cazul unei hipotonii musculare importante la nivelul membrelor superioare, acestea nu pot fi ușor îndepărtate.
La unii pacienți, măștile nazale pot fi însoțite de pierderi de aer la nivelul gurii, situație în care poate fi utilă folosirea unui susținător de bărbie. Folosirea alternativă a mai multor măști poate reduce riscul efectelor adverse la nivelul pielii.
După inițierea VNI setările aparatului vor fi apoi periodic optimizate în funcție de toleranța pacientului și reevaluarea periodică a funcției respiratorii a pacienților aflați în tratament cronic cu VNI, prin monitorizarea oximetriei, a valorilor CO2, gazelor sangvine sau cu monitorizare polisomnografică.
Această recomandare se bazează pe recunoașterea faptului că, starea clinică a pacienților se poate modifica prin creștere sau scădere în greutate, scăderea forței musculare, progresia bolii care stă la baza insuficienței respiratorie cronice.
Există în prezent numeroase date în literatura de specialitate care subliniază beneficiile terapiei cu VNI. Terapia cu VNI la domiciliu prezintă multe provocări în îngrijirea pacientului, necesită o abordare complexă, multidisciplinară cu monitorizare periodică, pentru îmbunătățirea calității vieții acestor pacienți.
