„Educaţia terapeutică a pacientului ar trebui să permită acestuia să dobândească şi să-şi conserve capacităţi şi competenţe care să-i ajute să-şi trăiască într-o manieră optimă viaţa, alături de boala cronică. În consecinţă vorbim despre un proces permanent, integrat îngrijirilor medicale şi centrat pe pacient. Educaţia terapeutică implică activităţi organizate de sensibilizare, informare, învăţare şi suportul psihologic al pacienţilor privind boala, tratamentul prescris, îngrijirile medicale, cadrul spitalicesc, informaţiile organizaţionale, dar şi comportamentele în boală sau stare de sănătate. Ea vizează să ajute pacienţii şi familiile acestora să îşi înţeleagă boala şi tratamentele, să coopereze cu cadrele medicale, să trăiască mai sănătos şi să-şi menţină sau amelioreze calitatea vieţii. Altfel spus, Educaţia terapeutică isi propune sa transforme pacientul dintr-un participant pasiv la actul terapeutic intr-unul activ.” Educaţia terapeutică a pacientului presupune formarea medicilor şi a asistenţilor medicali în educaţie terapeutică. Acestui proiect – iniţiat de OMS – îi este dedicat programul de masterat intitulat „Educaţia terapeutică a pacienţilor cronici – cum intenţionăm cu proiectul un program de formare continuă”.
Motivaţia temei propuse pleacă de la motivaţia de a deveni medic, ne arată modelul medicinii acute şi diferenţa faţă de ceea ce înseamnă modelul medicinii cronice. Diferenţele sunt semnificative vis-a-vis de abordarea medicului şi devine evident ca într-o boala cronică vor fi ambii parteneri (medic şi pacient) epuizaţi dacă nu sunt pregătiţi, formaţi medical, pentru ceea ce urmează: pacientul pentru o boală de 10-20– 30 de ani, iar medicul pentru o susţinere constantă şi pentru atitudinea de aşteptare optimistă, diferită de cea de admiraţie cu care este recompensat în situaţiile medicale de urgenţă.
Educaţia terapeutică a pacienţilor cu boli cronice cuprinde şi prezintă abordarea bio-psiho-comportamentală a bolilor cronice, iniţiată de O.M.S. în 1990, atât din punctul de vedere al pacienţilor, cât şi al medicilor siliţi să se adapteze cronicităţii. Ea reprezintă abordarea relaţiei medic – pacient din punctul de vedere al pacientului, aşa cum ar dori acesta.(4,5,6)
M. Balint afirma, în lucrarea Medicul, bolnavul şi boala sa, că „în nici un manual nu există nici cea mai mică indicaţie asupra dozei pe care fiecare medic trebuie să o prescrie, nici forma de administrare, frecvenţa, doza curativă sau doza de întreţinere".
Dorinţa de a repara, de a vindeca trupul sau sufletul bolnavilor face parte din motivele conştiente ce intervin în alegerea profesiei medicale. Alte preocupări, mai intime, survin ulterior.
După P.B. Schneider, una dintre trăsăturile comune regăsite la studenţii în medicină, mai mult decât la alte categorii de studenţi, ar fi curiozitatea asupra corpului uman şi funcţiile acestuia, asupra vieţii biologice şi a misterelor morţii. Dacă ţinem cont de durata studiilor universitare şi postuniversitare, putem anticipa că viitorul medic este în căutarea a ceva important, cu alte cuvinte el aşteaptă anumite satisfacţii care să-i justifice efortul depus. Nu poate fi vorba de recompensă materială, întrucat există căi mult mai uşoare pentru a accede la aceasta. Satisfacţia la care se referă P.B. Schneider se referă mai degrabă la a stăpâni sau a controla pe celalalt (pacientul), asupra căruia va exercita o anumită putere, aceea a ştiinţei şi tehnologiei.(1,2)
Programul de studii medicale, cu puţine exceptii, urmează peste tot în lume o programă identică. Primele abordari clinice se derulează cel mai frecvent în mediul spitalicesc, un loc adaptat investigaţiilor diagnostice şi aplicării de proceduri sau tratamente specifice. Aceeaşi activitate, dar în situaţii de responsabilitate, va desfăşura medicul; va lucra în acelasi sistem diagnostic – tratament rapid, în care sectorul clinic îl reprezintă urgenţa medicală sau terapia intensivă. Acest model este precis, definit prin proceduri bine stabilite, algoritmi demonstraţi, permiţând intervenţii tehnice în situaţii acute sau subacute. Eficacitatea şi puterea demonstrate în situaţiile de urgenţă vor contura progresiv o identitate profesională centrată pe intervenţia directă şi pe controlul rapid al situaţiei. Criteriile de calitate ale medicului se bazează pe rapiditatea diagnosticului şi pe aceea de a iniţia un tratament adoptat, permiţând astfel scurtarea la maximum a duratei de spitalizare.
Dar bolile spitalizate ce beneficiază de acest succes nu reprezinta decat 10% din afecţiunile ce necesită o astfel de abordare terapeutică. Restul de 90% sunt din pacate eşecuri, datorate eşecului medical, lipsei de implicare, indiferenţei pacientului cu boală cronică.
Exact acestor 90% dintre boli li se adresează programul Educaţia terapeutică – o abordare multidisciplinară bio-psiho-socială a bolii şi pacientului, o abordare ce confera pacientului identitate în boală.
Bolile cronice reprezintă cea mai mare parte a eşecurilor terapeutice. Acest lucru se întâmplă deoarece boala cronică este cel mai frecvent nevindecabilă, este silenţioasă în afara crizelor, frecvent există o slabă legatură între acuzele pacientului şi gradul afectării sale, evoluţia este nesigură şi va influenţa şi modul de viaţă al pacientului.
Preluarea afecţiunilor de lungă durată aparţine atât medicului cât şi pacientului, în timp ce o boală acută „revine" doar medicului. „Gestionarea" unei boli cronice constituie o constrângere cotidiană pentru pacienţi, fără să adăugăm şi riscurile agravării sau complicaţiilor pe termen lung. Există la ora actuală în lume, în cadrul multor câmpuri profesionale, numeroşi factori nocivi - noxe profesionale, stres, ce determină şi întreţin „epidemia" bolilor cronice. Cei mai mulţi oameni au una sau chiar mai multe boli cronice, atunci când ies la pensie (hipertensiune, boli renale, diabet). Dacă nu vom acţiona pentru a orienta limitele sistemului de sănătate către prevenţia şi self-managementul bolii cronice de către pacient, vom asista în viitorul apropiat la o prăbuşire a serviciilor medicale, în termen de calitate şi costuri.
Educaţia terapeutică „intră în consultaţie" cu scopul de a conduce consultaţia astfel încât pacientul să dobândească competenţe asupra bolii şi a stării lui de sănătate. Ea îşi propune să adapteze noţiunilor teoretice - stiinţifice contextului social, ceea ce presupune comunicare, adaptarea cunoştinţelor despre boală ale medicului la contextul pacientului. Aceste informaţii comportă un anumit număr de explicaţii ce sunt dezvoltări destinate să înţelegem „de ce" şi cum s-a ajuns la o anumită situaţie de boală. Dar, ca să fie adaptate fiecărui pacient, nu pot fi corecte decât dacă sunt ajustate în urma interviului. Dacă sunt complexe, detaliate, precise, nu reprezintă decât discursul unui medic, formulări standard, fără valoare.
S-au comparat 4 situaţii: medicii care vorbesc studenţilor, apoi colegilor/postuniversitari, la radio şi în terapia de grup (cu pacienţii). De remarcat a fost faptul că grupurile cu studenţi şi colegi sunt diametral opuse grupurilor cu public neinstruit medical; au fost analizate peste 800 explicaţii date de medici şi… discursul a fost acelaşi, în mod esenţial era enumerată deducţia logică. Dar aceste forme nu sunt familiare tuturor indivizilor!
Acest mod de abordare, informativ, standardizat, „rece" nu ajută pacienţii, pentru că el nu ţine cont de modul lor de înţelegere, de cunoştinţe, convingeri sau reprezentările trăite prin propria lor experienţă asupra bolii. Monologul în faţa unui pacient e o abordare riscantă. În ce registru vorbim cu pacientul dacă nu ne preocupă ceea ce ştie, ce crede, de ce se îndoieşte şi ce speră de la boală, de la noi, medicii?
Atitudinea medicului în faţa greşelilor pacientului, cunoştinţele precare despre boală, factori de risc, medicamente este de a taxa imediat. Boala cronică este durabilă şi de multe ori nevindecabilă – fiind percepută ca un eşec al medicului.(1,7)
Numeroase studii arată faptul prin care calitatea îngrijirilor în bolile cronice depind direct de capacitatea pacienţilor de a-şi gira, de a-şi stăpâni boala în mod cotidian. Pentru a atinge acest obiectiv terapeutic este fundamental ca medicii şi asistenţii medicali să fie formaţi în educaţie terapeutică. Pacienţii recunosc, confirmă acest fapt: medicii pregătiţi în acest fel reuşesc atât ei să amelioreze calitatea vieţii în perioada crizelor acute, dar se sesizează şi un mai bun control pe termen lung al bolii, întrucât bolnavul format se va adresa medicului pentru consult mai devreme decât un pacient neavizat.
Graţie unui comitet de experţi, OMS-ul a definit recomandările din domeniul Educaţiei terapeutice a bolnavilor, care sunt caracterizate prin patru axe:
Educaţia terapeutică a pacientului ar trebui să permită acestuia să dobândească şi să îşi conserve capacităţi şi competenţe care să-i ajute să-şi trăiască optim viaţa în raport cu boala sa.
Educaţia terapeutică este centrata pe pacient: educaţia implică activităţi organizate de sensibilizare, informare, învăţare a acestora, de sugestie şi suport psihologic cu privire la boală şi la tratamentul prescris, îngrijirea medicală şi cadrul spitalicesc, informaţiile organizatorice şi ale comportamentelor faţă de sănătate şi faţă de starea de boală.
Educaţia terapeutică vizează ajutorul ce poate fi acordat pacienţilor şi familiilor acestora pentru a înţelege boala, tratamentul, pentru a coopera cu medicul, a trăi mai sănătos sau a-şi ameliora calitatea vieţii.
Educaţia terapeutică a pacientului este un proces de învăţare sistematică centrată pe pacient. Ea include în mod specific:
procesul de adaptare al pacientului cu boala sa (coping)
credinţele şi reprezentările pacientului privind boala sa şi tratamentul
nevoile subiective şi obiective ale pacienţilor şi familiilor acestora, fie că sunt sau nu exprimate.(1,2,3,7,8,9,10)
Formarea terapeutică a pacienţilor, după Guy Avanzini, înseamnă mai degrabă să exersăm (noi ca medici) un ansamblu coerent de acţiuni care să confere pacienţilor noştri o competenţă precisă şi predeterminată. Este vorba de posibilitatea pe care o putem oferi pacienţilor – aceea de a dobândi competenţe terapeutice pe care să le utilizeze în propriul său ajutor. Termenul de „formare" – indică „un proces" – în sensul că se va derula un ansamblu de fenomene active şi organizate în timp. Fiind vorba de pacienţi cronici, noţiunea de timp este un element major. Durata bolii implică urmărirea pacientului, nu doar din punct de vedere medical, dar şi psihopedagogic, ţinând cont de evoluţia sa globală. Charles Hadji observa că: „formarea pacientului implică o muncă asupra lui însuşi. Formarea nu se referă doar la intenţii, dispozitive (instrmente, tehnici) sau învăţarea unor manevre. Nu trebuie neglijată munca pe care subiectul o are de dus cu sine însuşi!"
Medicii au conştiinţa faptului că trebuie să transmită pacientului noţiuni de autoformare, necesitatea constituind-o dobândirea de competenţe pedagogice pentru medic şi de competenţe terapeutice pentru pacient.
Între ştiinţele umane, ştiinţele pedagogice de educaţie oferă astăzi resurse bogate, alimentate pe cercetări bazate pe analizele practicii dar şi teoretizărilor din ce în ce mai fiabile.
Un interes major este acordat tehnicilor de învăţare.
Punerea în evidenţă a mecanismelor de acumulare de cunoştinţe şi competenţe a permis orientarea metodelor pedagogice către cel care învaţă şi a adus o atenţie deosebită condiţiilor de învăţare.
Termenul „formator" nu se suprapune peste cel de profesor, rolul acestuia va fi cel al unui mediator, facilitator al accesului la cunoştinţe. Pedagogia se concepe din ce în ce mai mult ca o tranzacţie între ştiinţa unuia şi înţelegerea acestor cunoştinţe de către celălalt.(8,10)
Ideea de bază este deci, cea a unui schimb, funcţia aceasta fiind baza unei relaţii deschse, relaţie ce este necesar să existe între un medic şi pacient.
Un exemplu tipic: formarea pacienţilor diabetici, de către o echipă centrată pe pacient.
În ţara noastră, la Iaşi, s-au desfăşurat două sesiuni de formare a medicilor în Educaţia terapeutică. Primul modul, denumit: „Cum interacţionăm cu pacientul?" îl vom detalia în cadrul acestei lucrări.
I. Scopul programului de formare :
Pregatirea unor specialisti în domeniul Educaţiei terapeutice a pacienţilor cu boli cronice, cu scopul de a scădea morbiditatea în cazul bolilor cronice;
Restructurarea consultului medical prin abordarea comportamentală a pacientului, introducând terminologia şi metodologia pentru consultul motivaţional.
II. Obiective generale ale programului de formare:
Adaptarea comportamentului profesional la specificitatea bolilor cronice;
Acompanierea pacientului atât în gestionarea tratamentului, cât şi a modului de viaţă, pe termen lung;
Evaluarea dificultăţilor şi a progresului pacientului;
Planificarea şi evaluarea unui program de Educaţie destinat pacienţilor;
Organizarea activităţii unui serviciu integrat îngrijirilor medicale şi Educaţiei terapeutice.
III. Grupul ţintă:
A fost reprezentat de medicii de familie şi medicii specialişti din judeţul Iaşi.
IV. Numarul de ore: 20 ore
V. Conţinutul tematic:
În primul modul, „Cum interacţionăm cu pacientul?", au fost incluse ca aspecte teoretice teoria tringhiului dramatic, teoria atitudinilor spontane, importanţa reformulării şi a consultului motivaţional, precum şi necesitatea de abordare diferită a tipurilor de personalităţi.
Triunghiul dramatic: este un model ce serveşte pentru a observa şi a descrie relaţiile contra productive, chiar conflictuale dintre mai mulţi interlocutori. Avem trei roluri ce pot fi „jucate": salvator, victimă, persecutor.
Calitatea comunicării cu pacientul reprezintă vectorul relaţiei terapeutice. Fie că este vorba de întâlniri/consultaţii cu pacientul sau cu anturajul său, dispoziţia sau sensibilitatea fiecăruia pot determina tot atât de bine o comunicare reală sau mari neînţelegeri. Tipuri de atitudini spontane: judecată, suportul banalizat, investigaţia, soluţia rapidă, interpretarea, înţelegerea-empatia, fuga sau evitarea, informarea-învăţământul tehnic.
Fie că este vorba despre o situaţie de ajutor social sau de o relaţie terapeutică, pentru ca să se stabilească o comunicare, trebuie să semnalăm interlocutorului nostru faptul că este ascultat. Ne „va conveni" deci, înainte de a-i răspunde, să reformulăm ceea ce a spus. Reformularea semnifică să reproducem mai mult decât să repetăm. O reproducere cu empatie a cuvintelor, din care să rezulte că sentimentele sale, neexprimate eventual, „ne-au ajuns" şi nouă la nivel conştient. Reformularea este esenţială într-o relaţie duală, în care joacă un rol de „oglindă", permiţând pacientului să se reasculte, să devină conştient de ceea ce tocmai a exprimat; poate că, de asemenea, reformularea pune în evidenţă sentimente ascunse chiar lui şi îi poate evidenţia înţelegerea pe care o manifestăm pentru situaţia lui.(3)
Atitudinea de comprehensiune (înţelegere) presupune nu doar un interes în a percepe sensul strict al propoziţiilor celuilalt, dar mai ales în a resimţi starea lui de spirit şi de a o manifesta faţă de el, ca semn al recunoaşterii.
Consultul motivational al medicului trebuie sa implice ascultare activă, empatie, să se centreze pe întrebări deschise, să reformuleze, să exprime emoţiile pacientului.(7,8)
VI. Activităţile desfăşurate:
Pe parcursul celor 20 de ore, activităţile desfăşurate au avut scopul de a-l pune pe medic în situaţia de a regândi şi reconsidera modul de organizare a consultului şi chiar de a reconsidera relaţia medic-pacient. Au fost organizate ateliere de lucru, jocuri de rol, alături de prezentarea aspectelor teoretice. În permanenţă s-au evaluat de către participanţi activităţile desfăşurate.
VII. Resursele implicate
Grupele au fost constituite din 20 de medici. Din echipa formatorilor a facut parte un medic, un psiholog, un actor. Un pacient bolnav cronic a fost implicat în etapa de realizare a consultului motivaţional.
VII. Rezultatele obţinute
Activităţile de lucru în grup au oferit posibilitatea participanţilor de:
a se identifica fiecare în cadrul grupului ca puncte comune de interes;
a se afirma fiecare în cadrul grupului;
a împărtăşi unele neclarităţi sau chiar eşecuri terapeutice.
Rezultatele acestui curs de formare s-au aplicat în cabinetul în care medicii îşi desfăşoară activitatea prin:
stabilirea unei adevarate comunicări cu pacientul;
luarea în consideraţie a experienţei/experienţelor trăite de pacient;
ajutarea pacientului în a înţelege ce i se întâmplă;
ajutarea pacientului să îşi gestioneze tratamentul, dar şi modul de viaţă;
„acompanierea" pacientului pe termen lung şi creşterea calităţii vieţii sale.
Un alt rezultat al acestui curs s-a dorit a fi crearea echipelor interdisciplinare. Acest program fiind un prim pas pentru evidenţierea importanţei formării de echipe în Educaţia terapeutică .(6,10)
VIII. Modalităţi de realizare a evaluării interne
Participanţii la curs au completat un chestionar prin care au evaluat activităţile care s-au desfăşurat pe parcursul celor 3 zile. Rezultatele chestionarului au fost analizate şi s-au luat măsuri ameliorative acolo unde a fost cazul.
Bibliografie:
Assal JP, Lacroix Anne - Therapeutic Educaţion of Chronic Patients, Maloine, Paris,2001
Golay A. – Le Perso Regime- Dieta Personalizata,Editura ALL, Bucuresti, 2007
Hadji Charles – L’estime de soi, l’affirmation de soi, la Gestion du stress
Sheinfeld Gorin S, Krebs P, Badr H, Janke EA, Jim HS, Spring B, Mohr DC, Berendsen MA, Jacobsen PB, Comprehensive Cancer Center, ColumbiaUniversity, New York, NY, USA - Meta-analysis of psychosocial Interventions to reduce pain în Patients with cancer;
Timmer A, Clinical Epidemiology, Bremen Institute for Prevention Research and Social Medicine, Achterstrasse 30, Bremen, Germany - Psychological Interventions for treatment of inflammatory bowel disease;
Friedman AJ, University Health Network, Toronto, ON, Canada - Effective teaching strategies and
methods of delivery for patient Educaţion: a Systematic review and practice guideline recommendations;
Assal, J.- Ph, Traitement des maladies de longue duree, Encycl. Med. Chir., Elsevier, Paris, 1996;
Stafie, Celina, Manual de Educaţie terapeutică, Ed. ‚Gr. T. Popa", U.M.F., Iasi, 2009;
Toader, Elena, Particularitatile consimtamantului în practica medicală, Revista Medico- Chirurgicala, vol. 107, nr. 4, 2003;
Nastas, Dorin, Dinamica grupurilor. Manual de lecturi, Ed. Erota, Iasi, 2008;
