Rinitele ocupaţionale, în ciuda disconfortului pe care îl creează, sunt încă subdiagnosticate. Până în prezent nu au ocupat un loc prioritar în studiile de specialitate privind incidenţa sau prevalenţa lor comparativ cu alte afecţiuni cu potenţial evolutiv mai sever.
Efectul asupra sănătăţii umane a timpului petrecut într-o clădire nu este pe deplin clarificat deşi sunt recunoscute de către OMS o serie de suferinţe grupate fie în sindromul clădirii bolnave, fie în cadrul bolilor legate de clădiri. Indicatorii de performanţă utilizaţi astăzi nu sunt nici pe departe suficienţi pentru o evaluare corectă şi de cele mai multe ori apar mari discrepanţe între standardele curente şi necesităţile reclamate. Nu o dată a fost demonstrată existenţa unei legături complexe între condiţiile oferite de clădirile din zilele noastre şi starea de sănătate a celor ce locuiesc sau lucrează aici.
Calitatea aerului din mediul interior al diferitelor clădiri a câştigat importanţă ca problemă de sănătate publică la nivel mondial, având în vedere faptul că societatea urbană petrece din ce în ce mai mult timp în interior.
Relaţia cauzală între expunerea la locul de muncă şi dezvoltarea unei simptomatologii sugestive aduce în atenţie importanţa măsurilor de control al mediului, adresate atât clădirii cât şi individului ce desfăşoară o activitate în spaţiul respectiv.
Metodele preventive de menţinere durabilă a calităţii vieţii în acest mediu se adresează obligatoriu factorului uman prin screening-ul solicitanţilor pentru locul de muncă unde există o posibilă condiţie de sensibilizare, o atentă evaluare medicală pentru excluderea pacienţilor atopici, utilizarea echipamentelor de protecţie. Strategiile de ameliorare a condiţiilor oferite de clădiri vizează o serie de măsuri atât pentru mediul interior al acestora, cât şi pentru construcţia în sine prin folosirea unor metode de igienizare, etanşeizare sau de îmbunătăţire a ventilaţiei.
Sinteza datelor
Între bolile ocupaţionale respiratorii rinitele ocupaţionale nu ocupă un loc de frunte (comparativ cu astmul, afecţiune cu potenţial evolutiv mult mai sever) şi, mai mult decât atât, rămân încă subdiagnosticate. Deoarece principalele simptome-strănut, rinoree, congestie sau prurit nazal sunt similare altor tipuri de inflamaţii ale mucoasei nazale, non-ocupaţionale, au fost întâmpinate dificultăţi în definirea acestui tip de rinită(1,4). Unele definiţii deja publicate pun accentul pe legătura temporală între această simptomatologie şi plasarea individului în mediul specific locului de muncă (2,3,5) în timp ce altele fac trimitere la fenomenele inflamatorii secundare acestei expuneri (6,7). Este însă unanim recunoscut faptul că locul de muncă poate induce sau declanşa o simptomatologie sugestivă pentru o rinită având la bază mecanisme imunologice sau non-imunologice (8,9). De aceea, în conformitate cu nomenclatorul EAACI (10) este propusă următoarea definiţie: rinita ocupaţională este o afecţiune nazală inflamatorie caracterizată prin simptome intermitente sau persistente, reprezentate de congestia nazală, rinoree, strănut şi prurit nazal, însoţite sau nu de obstrucţie nazală variabilă şi/sau hipersecreţie şi care este datorată unor cauze şi condiţii atribuite unui mediu particular de muncă şi nu unor stimuli ce se regăsesc în afara acelui spaţiu. Se pune astfel accentul pe relaţia cauzală între expunerea la locul de muncă şi instalarea acestei afecţiuni.
Mecanismele de producere a rinitei ocupaţionale pot fi iritative sau imune ceea ce a permis o clasificare a acestor rinite(11,12) în: anodine, iritative, corozive şi imunologice (în general prin mecanism mediat Ig E).
Apar ca entităţi izolate sau asociate astmului bronşic. Spre deosebite de rinitele alergice, rinitele ocupaţionale nu par a constitui un factor de risc pentru dezvoltarea astmului ocupaţional. Există studii conform cărora hiperreactivitatea bronşică nespecifică poate fi asociată riscului de apariţie subsecventă a unei simptomatologii nazale ocupaţionale (13).
În ciuda frecvenţei cu care sunt semnalate, rinitele ocupaţionale nu au beneficiat de investigaţii susţinute privind incidenţa şi prevalenţa lor. Datele valabile în prezent indică o prevalenţă de 2-4 ori mai mare a rinitelor ocupaţionale faţă de astmul ocupaţional, fiind însă mult influenţate de criteriile folosite pentru definirea acestor afecţiuni (14,15).
Tratamentul acestui tip de rinite presupune în primul rând aplicarea unor măsuri de prevenţie (16,17), un screening aplicat solicitanţilor pentru angajare într-un loc de muncă unde există o posibilă condiţie de sensibilizare. La aceasta se adaugă o serie de măsuri de control al mediului şi farmacoterapia care este similară altor forme de rinită (18,28).
Strategiile de ameliorare a condiţiilor oferite de clădiri vizează o serie de măsuri adresate mediului interior al acestora(21) dar şi construcţiei în sine (27,29,30,31) şi pot fi grupate astfel:
Măsuri de igienizare - curăţarea cu meticulozitate a întregii clădiri, mai ales a zonelor cu praf, mucegaiuri sau microorganisme, aerisirea cât mai completă a tuturor spaţiilor, instalarea unui sistem de aerisire central sau utilizarea unor aspiratoare portabile cu filtre standardizate, înlocuirea agenţilor chimici de curăţire cu alte substanţe la fel de eficiente dar lipsite de miros şi în general netoxice;
Măsuri adresate construcţiei propriu-zise – verificarea periodică a acoperişului şi asigurarea etanşeizării acestuia, reparaţii periodice vizând crăpăturile de la nivelul pereţilor, refacerea sistemelor de izolare în cazul apariţiei infiltraţiilor;
Măsuri generale – renunţarea la mochete, prevenirea apariţiei condensului sau mucegaiului prin manşonarea conductelor reci, instalarea de umidificare cu asigurarea unui drenaj corespunzător care să evite proliferarea mucegaiurilor, resetarea termostatelor în funcţie de necesităţi, realizarea unui mod corect de depozitare cu ferestre cu tiraj a diferitelor materiale.
Expresia „sindromul clădirii bolnave" este utilizată pentru a descrie situaţiile în care ocupanţii unei clădiri acuză stări de disconfort, care survin numai câtă vreme aceştia se află în interiorul respectivei clădiri (19). Cauzele exacte care duc la instalarea acestui sindrom nu sunt cunoscute încă, dar se presupune că ar fi vorba, în special, despre calitatea precară a aerului din interiorul acestor clădiri, calitate determinată de o combinaţie complexă de factori (32). În lipsa ventilaţiei naturale, orice defecţiune a sistemelor de climatizare face ca în aer să se acumuleze diferite substanţe dăunătoare: de la substante chimice (compuşi organici volatili) din mochete, adezivi, vopsea etc, până la spori de mucegai, care se dezvoltă foarte repede în orice colţ umed şi insuficient aerisit. Alte explicaţii propuse se leagă de calitatea proastă a iluminatului (în special lipsa luminii naturale) şi existenţa unor „agresori acustici" de genul infrasunetelor.
Potrivit unor studii ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, efectuate încă din anii ‘80, o treime din clădirile noi sau proaspăt renovate prezintă o calitate extrem de scăzută a aerului din interior. De aici derivă două categorii de tulburări ale stării de sănătate: „sindromul clădirii bolnave" („sick building syndrome") şi „bolile legate de clădiri" („building related illness"). Cu toate acestea sindromul clădirii bolnave s-ar părea că are o determinare multifactorială, o serie de mecanisme incomplet cunoscute şi o încrengătură de factori: fizici, psihologici, legaţi de vârsta, sexul ori statutul social al subiecţilor respectivi(20,33).
Simptomatologia din „sindromul clădirii bolnave" este polimorfă: dureri cu diferite sedii (cap, ochi, gât, nas), tuse seacă, tegumente uscate, prurit tegumentar, greaţă, senzaţie de ameţeală, dificultăţi de concentrare, senzaţie de oboseală, sensibilitate la diferite mirosuri(33,34). Majoritatea persoanelor care acuză aceste simptome susţin că stările de disconfort dispar din momentul în care părăsesc clădirea. Cele mai afectate de aceste simptome par să fie femeile, care au o sensibilitate mai mare la substanţele chimice. Persoanele cu astm şi fumătorii sunt, de asemenea, victime ale acestui sindrom.
Faţă de toţi aceşti factori de stres organismul uman răspunde prin intermediul a trei sisteme ale sale: sistemul nervos, cel imun şi sistemul endocrin, structuri responsabile de instalarea unei simptomatologii polimorfe:
oboseală, lipsă de concentrare, anxietate, depresie, ţinute sub control de sistemul neuro-endocrin, dar care pot fi influenţate de status-ul imunologic al individului;
erupţii cutanate, astm, surditate, afecţiuni oculare, boli infecţioase, neoplazii aflate sub controlul sistemelor imun şi endocrin, toate sub coordonarea sistemului nervos.
În literatura de specialitate(35) indicatorii pentru sănătate şi confort au fost grupaţi în trei categorii:
cei legaţi de starea de sănătate a individului plasat în acest mediu (şi care fac obiectul cercetărilor şi studiilor din domeniul medical): numărul şi tipul simptomelor, boli legate de clădiri cum ar fi astmul, alergiile etc;
indicatori ce caracterizează mediul în care este plasat individul (care se regăsesc în ghiduri şi standardizări legislative): concentraţia anumitor poluanţi, nivelul CO2, ritmul ventilaţiei, temperatura, calitatea iluminării etc;
indicatori vizând clădirea propriu-zisă (care reţin atenţia în mod deosebit în zilele noastre): posibilitatea apariţiei umezelii excesive, a mucegaiului etc.
Indicatorii de performanţă utilizaţi astăzi nu sunt nici pe departe suficienţi pentru o evaluare corectă şi de cele mai multe ori apar mari discrepanţe între standardele curente şi necesităţile reclamate. Nu o dată a fost demonstrată existenţa unei legături complexe între condiţiile oferite de clădirile din zilele noastre şi starea de sănătate a celor ce locuiesc sau lucrează aici.
Calitatea aerului din interiorul clădirilor (Indoor air quality, IAQ)- locuinţe, birouri etc. a câştigat importanţă ca problemă de sănătate publică la nivel mondial având în vedere faptul că societatea urbană petrece din ce în ce mai mult timp în încăperi(21). Problemele analizate din această perspectivă abordează o arie geografică extinsă în diferite zone climatice şi rămâne o prioritate în sfera preocupărilor clinicienilor. Factorii implicaţi în calitatea aerului de interior (temperatură, umiditate, mod de aerisire, poluanţi organici sau anorganici de interior, curenţi de aer, factori psihosociali sau legaţi de munca propriu-zisă) se află într-o complexă interdependenţă. Schimbările în condiţiile de muncă în mediul interior creat în birouri, cabinete, laboratoare etc. în ultimii ani se acompaniază de o dinamică susţinută a factorului uman. Această mişcare alertă duce în mod inevitabil la o creştere a expunerii la diferitele condiţii oferite de acest mediu. Un exemplu bine –cunoscut îl reprezintă aerul condiţionat, folosit pe scară largă atât în locuinţe, birouri cât şi în mijloacele de transport. Pe lângă beneficiile legate de confortul pe care îl asigură, aerul condiţionat poate afecta sănătatea umană deoarece modifică profund mediul în care individul este plasat(22).
Rinita indusă de aerul condiţionat la pacienţii alergici deşi recunoscută epidemiologic(22, 23) are un mecanism fiziopatologic controversat şi în prezent. O cercetare recentă şi-a propus un studiu asupra efectului schimbărilor bruşte de temperatură în condiţiile utilizării aerului condiţionat asupra mucoasei nazale. Studiul s-a realizat comparativ la pacienţi alergici şi non-alergici(24). Cele două loturi de pacienţi au fost plasate alternativ în două camere prevăzute cu aer condiţionat dar aflate la o diferenţă de temperatură de 12oC, în trei reprize de expunere a câte 30 minute fiecare. S-a realizat un scor al simptomatologiei nazale şi s-au recoltat probe din secreţia nazală înainte, imediat după, la 24 şi 48 ore de la expunere. Rezultatele au arătat în lotul pacienţilor cu rinită alergică un scor al simptomelor mult mai mare, dar şi un procent mai ridicat de eozinofile şi alte celule inflamatorii aparţinând cascadei alergice faţă de lotul martor. Concluzia care s-a impus a fost aceea conform căreia schimbările bruşte de temperatură determină un răspuns inflamator cu implicarea eozinofilelor mai pronunţat la pacienţii cu rinită alergică. Implicaţiile clinice ale acestui studiu sunt legate de faptul că alergia nazală (în forma ei persistentă) se constituie într-un factor de risc pentru declanşarea simptomatologiei acute induse de schimbările bruşte de temperatură chiar şi în absenţa expunerii la un alergen.
Cercetări personale
În literatura de specialitate se descrie aşa-numitul sindrom disfuncţional reactiv al căilor aeriene superioare RUDS (reactive upper airways dysfunction syndrome) sau RADS (reactive airways dysfunction syndrome) instalat printr-un mecanism non-alergic(25, 26).
Observaţiile personale ne-au orientat spre ideea conform căreia mediul cu aer condiţionat poate declanşa o simptomatologie nazală în grade diferite în funcţie de mai mulţi parametri, ca fază preliminară în dezvoltarea unei rinite ocupaţionale. În acest sens am demarat un studiu prospectiv aflat în momentul de faţă în prima etapă: selecţionarea loturilor de studiu pe baza unui chestionar original (Chestionar sindrom inflamator al căilor respiratorii superioare) pe care îl aplicăm fiecărui subiect ce participă la acest proiect.
Concluziile la care vom ajunge prin prelucrarea datelor statistice obţinute ne vor dirija spre etapa a doua, de formulare a diagnosticului pe baza informaţiilor oferite de examenul clinic şi explorările paraclinice axate pe modificările de la nivel rino-sinusal. În final vom putea oferi soluţii alternative privind durata şi ritmul în care subiectul posesor al unor factori de risc poate fi plasat în mediul cu aer condiţionat cu riscuri minime pentru sănătate.
Concluzii
Simptomele rino-sinusale din cadrul sindromului clădirii bolnave pot fi un semnal de alarmă pentru apariţia rinitei ocupaţionale.
Menţinerea durabilă a calităţii vieţii din mediul ocupaţional rămâne o prioritate a politicilor europene şi obligă specialiştii din diverse domenii la continuarea cercetărilor în vederea implementării unor măsuri cât mai eficiente.
Chestionar sindrom inflamator CRS
I. Date generale: - vârsta (ani) 21-30 31-40 41-50
