Dr. Ioana Munteanu
Apnea de somn este o afecțiune relativ frecventă caracterizată prin oprirea repetată a fluxului aerian oro-nazal pentru mai mult de 10 secunde. Se însoțește în general prin scăderea saturației oxigenului în aerul atmosferic, măsurată pulsoximetric și/sau de o microtrezire generate de de senzația de sufocare.
Există două tipuri de apnee în somn:
- Apnee obstructivă în somn (AOS) secundară blocajului parțial sau total al fluxului de aer la nivel laringian.
- Apnee centrală în somn (ACS) secundară modului în care creierul controlează căile respiratorii și mișcările muschilor respiratori.
Apneea obstructivă de somn este frecvent diagnosticată, riscul de apariție în populația generală este între 3% la persoanele cu greutate normală și poate ajunge la peste 20% în rândul persoanelor obeze. Prezintă numeroși factori de risc. Anumiți factori de risc cum ar fi obiceiurile de viață nesănătoase pot fi modificați, alții precum vârsta și antecedentele familiale nu pot fi modificați.
În tabel sunt trecuți o parte dintre aceștia și implicarea lor în AOS.
Semnele apneei obstructive de somn pot fi deasemenea clasificate în directe și indirecte. Cele directe precum opririle de respirație și sforăitul puternic sunt percepute mai de grabă de partener decât de pacient. Acesta poate relata oboseală inexplicabilă, schimbări de dispozitie, xerostomie matinală (senzația de gură uscată) sau cefalee matinală (durerea de cap la trezire) secundare nivelurilor scăzute de oxigen sau ridicate de CO2 în timpul somnului. Dacă aceste semne sunt ignorate și pacientul nu este dignosticat și tratat corespunzător ne putem întâlni direct cu consecințele AOS precum: accidentele de mașină în timpul zilei, pierderea productivității la locul de muncă, schimbările de dispoziție, amețeli, adormire în timpul orelor de curs sau diabetul zaharat de tip 2, HTA, accidentul vascular cerebral , boală cardiacă ischemică, infarct miocardic acut sau fibrilație atrială. Studiile au arătat că în momentul apneei asocierea desaturării provoacă creșterea bruscă a gliceniei, a ritmului cardiac, TA și a hormonilor de stres cu intensități variabile în funcție de gradul de severitate a bolii.
În tabel sunt trecute unele dintre principalele afecțiuni ce pot fi cauzate sau agravate de AOS.
Diagnosticul este stabilit de către un specialist în medicina somnului ce va efectua investigații specifice pentru apreciera calității și cantității somnului, în funcție de simptomele pacientului și comorbiditățile acestuia. Acestea pot fi obiective (poligrafie sau polisomnografie) ce oferă date fiziologice despre somn și metode subiective (scale – Scala Epworth si chestionare) ce surprind percepția personală a pacientului despre somnul său.
Combinarea acestora ajută la identificarea tipului de apnee și a gravității acesteia. Dintre multitudinea de parametri înregistrați prin cele 2 metode, cei mai des utilizați în practică sunt indicele de apnee/hipopnee (numărul de apnei/hipopnei pe ora de somn) - IA/H, indicele de desaturare – ODI și T90 sau timpul % petrecute de pacient pe parcursul somnului sub SpO2 de 90%. Modul în care sunt cuantificați aceștia conferă heterogenitate și limitări în ceea ce privește aprecierea riscului cardiovascular, cea mai de temut consecință a acestuia. Principalii parametri și limitările lor sunt trecuți în tabelul următor:
De aceea în ultimul an s-au propus noi parametrii de evaluare a severității și a riscului cardiovascular, unul dintre aceștia fiind încărcătura hipoxică sau hypoxic burden(HB). Este un parametru nou care cuantifică efectul cumulativ al desaturărilor de oxigen nocturne (se calculează pentru toate apneile și hipopneile) reflectând severitatea privării de oxigen în timpul somnului. Se calculează prin determinarea ariei de sub curba de saturație a oxigenului în timpul fiecărui eveniment de desaturare, apoi însumarea acestor arii și împărțirea la timpul total de somn. Terminarea evenimentului respirator se numește ”timp zero„ și desaturările sunt sincronizate pentru toate evenimentele respiratorii.
Riscul de mortalitate cardiovasculară este mai mare pe măsură ce HB crește. Un IAH ridicat, dar un HB scăzut nu a fost asociat cu o mortalitate crescută, cu toate acestea, un HB ridicat cu un IAH scăzut a fost asociat cu o mortalitate crescută, demonstrând că HB este un predictor mai bun al riscului cardiovascular comparativ cu IAH. Pragul HB > 60%min/h (adică 15 minute de desaturații de 4% în fiecare oră) pare să identifice pacienții care prezintă un risc crescut de morbiditate și mortalitate cardiovasculară.
Alegerea tipului de tratament depinde de severitatea bolii și de prezența comorbidităților cardiovascculare și de asocierea sau nu a somnolenței.
Principala optiune terapeutică este un dispozitiv numit CPAP ce introduce aer pe nas/gură cu scopul de a menține căile respiratorii superioare (laringele) deschise pe parcursul somnului, pentru a preveni pauzele în respirație. Presiunea minimă eficientă pentru pacient se stabilește conform recomandărilor Ghidului privind managementul pacientului adult cu tulburări respiratorii în timpul somnului, 2024 prin titrare manuală sub polisomnograf. Alte aparate cu presiune recomandate sunt BPAP ce este similar CPAP dar oferă o presiune diferită în funcție de inspirație sau expirație sau APAP care ajustează automat presiunea aerului în timpul somnului.
Terapia PAP funcționează cel mai bine atunci când sunt asociate cu schimbări sănătoase ale stitlului de viață. Acestea includ activitatea fizică regulată, menținerea unor obiceiuri de somn sănătoase și a unei greutăți corporale sănătoase, limitarea consumului de alcool și cafeină și renunțarea la fumat.
Numeroase studii arată că utilizarea regulată a CPAP reduce tensiunea arterială, scade riscul de AVC sau de IMA, reduce valorile glicemiei și îmbunătățește starea de veghe în timpul zilei, cu alte cuvinte asigură o calitate a vieții îmbunătățită.
De aceea perioda după diagnostic și tratament poate fi de lungă durată iar pacientul trebuie să primească informații despre:
- perioda de acomodare cu aparatul și masca,
- importanța folosirii aparatului pe toate periodele de somn chiar și în timpul unui scurt somn de prânz,
- periodicitatea controalelor,
- nevoia de repetare a studiul de somn dacă crește sau scade în greutate,
- modul de întreținere a măștii și aparatului care să îi asigure un confort în utilizare pentru a putea beneficia de efectele favorabile ale terapiei.
