Horváth Géza Farmacist
Cunoaştem cu toţii succesele alopatiei, dar în acelaşi timp nu putem nega că metodele alopate de tratament şi, în cadrul acestui capitol, medicamentele sintetizate chimic şi folosite în practica medicală înseamnă, de foarte multe ori, o intervenţie dură, cu efecte secundare şi reacţii adverse total nedorite.
În cazul polimedicaţiei apare un risc de multe ori greu de prevăzut şi de anticipat, şi anume interacţiunile medicamentoase. Trebuie să înţelegem corect importanţa acestor interacţiuni, care, de multe ori, pot genera evenimente regretate şi din cauza altor factori, cum ar fi: neadministrarea corectă a medicamentelor în raport cu mesele servite şi nerespectarea orei de administrare, stările speciale, cum ar fi: sarcina, insuficienţa hepatică şi/sau renală, diferite stări patologice care pot schimba farmacocinetica medicamentelor administrate, vârsta bolnavului, sexul bolnavului, alimentaţia pacientului, genotipul bolnavului etc. În acest context, interacţiunile medicamentoase pot fi ultima picătură, care declanşează un eveniment nedorit. Sigur, aşa cum cuţitul poate fi folosit nu doar în scopuri neortodoxe, sunt şi foarte multe situaţii când, voit sau nevoit, interacţiunile medicamentoase măresc eficacitatea tratamentului, deci, după părerea mea, atât farmacistul cât şi medicul trebuie să-şi dea tot interesul să anticipeze consecinţele acestor interacţiuni şi să ia măsuri pentru corectarea dozelor şi/sau schimbarea unor medicamente, pentru a instrui bolnavul cum să administreze corect acele medicamente în vederea evitării interacţiunilor nedorite.
Un lucru esenţial şi o regulă generală ar fi, din start, ca medicamentele (mai puţin cele gastroiritante, cum ar fi: AINS, AIS, digoxin, bromhexin etc.) să se administreze pe stomacul gol, iar dacă, la o anumită oră, trebuie luate mai multe medicamente, este de preferat ca acestea să nu se ia în acelaşi timp, iar administrarea lor să se facă cu apă plată, pentru a oferi un mediu gastrointestinal cât mai neutru. Administrarea pe stomacul gol însemnă cel puţin cu 1 oră înainte sau cel puţin cu 2 ore după mâncare.
Voi aminti câteva interacţiuni des întâlnite în practica mea farmaceutică şi voi încerca să găsesc soluţii la aceste situaţii.
Foarte des, din necunoştinţă de cauză, pacienţii ajung să administreze în acelaşi timp diferite AINS. În aceste situaţii, farmacistul are datoria morală să atenţioneze bolnavul ca, la un anumit moment al zilei, să administreze doar 1 AINS. Dacă medicamentul respectiv nu alină durerea într-un mod corespunzător, atunci soluţia ar fi să combinăm AINS cu un paracetamol sau drotaverină ori, dacă medicul e de acord, cu metamizol sodic şi/sau cu tramadol. Fie şi independent administrate, AINS sunt medicamente cu un arsenal bogat de efecte secundare şi reacţii adverse - după părerea mea combinarea lor poate mări exponenţial rata efectelor secundare nedorite, cum ar fi: HTA, iritaţii GI-nale, rinite, bronhospasm, insuficienţă renală, afectare hepatică, creşterea timpului de sângerare, anemie hemolitică, trombocitopenie, agranulocitoză, aplazie medulară, vertij cefalee, vomă, hiperkaliemie, prurit, urticarie etc. Dar, iată că la acest capitol, în mod paradoxal, avem şi o interacţiune benevolă, şi anume la inhibitorii COX2 ultraselectivi, cum ar fi: celecoxibum şi etoricoxibum. Datorită faptului că în endoteliul vascular predomină COX2, iar inhibarea acestuia poate scădea în mod alarmant nivelul de PGI2 (prostaciclină), care este un factor antiagregant. Scăderea concentraţiei de PGI2 din endoteliul vascular explică efectul secundar pentru inhibitorii COX2 ultraselectivi pe segmentul cardiovascular. Însă, acest efect de tip PGI2 poate fi contracarat cu o interacţiune inteligentă, şi anume, pe perioada tratamentului cu inhibitori COX2 ultraselectivi, putem administra seara o doză mică de 75-200 mg de aspirină, care, prin efectul antiagregant plachetar, anulează în mare măsură posibilele efecte secundare cardiovasculare pentru medicamentele respective. Astfel, inhibitorul COX2 ultraselectiv trebuie administrat dimineaţa sau la prânz după mâncare, iar aspirina în doza antiagregant plachetară, seara, la fel, după mâncare. Iată, am avut un exemplu în care interacţiunea dintre două medicamente este benevolă şi poate duce la evitarea unor efecte secundare foarte periculoase în cazul celor 2 medicamente oficiale la noi, şi anume celecoxibum şi etoricoxibum.
Dar, AINS nu interacţionează doar între ele, ci şi cu medicamente din alte grupe farmacologice. Astfel, creşte riscul ulcerogen al AINS dacă administrăm concomitent cu AIS, metilxantine, reserpină. De altfel, combinarea AINS cu AIS nu-şi are logic rostul întrucât AIS blochează procesul inflamator într-un stadiu mai avansat şi, practic, nu obţinem efect antiinflamator mai intens combinându-le. E ca şi cum paraşutistul, după ce şi-a deschis paraşuta principală, ar mai apăsa butonul să lanseze şi paraşuta de rezervă. Singura indicaţie logică de administrare concomitentă ar fi atunci când trecem bolnavul de pe AIS pe AINS, iar în această situaţie, reducând treptat doza de AIS, putem creşte treptat doza de AINS pentru a ţine sub control inflamaţia.
Asocierea AINS cu β blocante neselective de tip propranolol poate de asemenea să crească incidenţa apariţiei bronhospasmului. Nu trebuie să uităm că preparatul Distonocalm conţine propranolol. Trebuie să avem grijă şi de medicamentele histamino-elibearatoare.
AINS pot scădea efectele terapeutice ale antihipertensivelor cum ar fi: diuretice, b-blocante, IEC, a-blocante, hidrazinoftalazine şi, astfel, cresc morbiditatea prin HTA. Asocierea cu β blocante duce la creşterea TA cu o medie de 5 mmHg. Aspirina, în schimb, are un efect binevenit în combinaţie cu IEC: reduce tusea seacă indusă de aceştia. Se pare că avem 2 reprezentanţi înrudiţi şi chimic, şi anume: tenoxicam şi lornoxicam, care foarte rar cresc tensiunea arterială ca efect secundar. Bolnavii cu hipertensiune ar trebui să folosească una dintre cele două AINS-ne pentru a exclude posibilitatea creşterii TA.
AINS pot favoriza apariţia discraziilor sanguine în asociere cu săruri de aur, cu antiepileptice şi cu unele medicamente anticanceroase. Pot creşte, în acelaşi timp, concentraţiile plasmatice ale anumitor medicamente cu spectru terapeutic îngust, cum ar fi: digoxină, fenitoină, metotrexat.
Alte tipuri de interacţiuni includ: scăderea eficacităţii medicaţiei antiinfecţioase (datorită efectului antiinflamator); creşterea concentraţiei plasmatice a coxibilor de către imidazolii antifungici prin inhibiţie enzimatică la nivelul CYP2C9; potenţarea efectului hipoglicemiant al antidiabeticelor orale; diminuarea efectului contraceptiv al medicaţiei estro-progesteronice şi a steriletului, diminuarea acţiunii medicaţiei androgenice şi anabolizante, scăderea fertilităţii masculine şi tulburări de dinamică sexuală. Din acest motiv nu trebuie să administrăm AINS la bărbaţi cu fertilitate la limită.
În concluzie, clasa AINS este o armă cu 2 tăişuri şi, pornind de la faptul că avem destule OTC-uri în joc din această clasă farmacologică, noi, specialiştii, trebuie să cântărim foarte atent când, pentru ce afecţiune şi în ce condiţii administrăm aceste preparate.
