Anevrismul de aortă abdominală (AAA) poate fi definit prin mărirea diametrului antero-posterior sau transversal al aortei peste 3 cm.
Anevrismele de aortă abdominală sunt clasificate în funcţie de dispoziţia faţă de arterele renale în: suprarenale (strict abdominale sau toracoabdominale), juxtarenale şi subrenale. În cele ce urmează vom face referire la anevrismele de aortă abdominală subrenală, de departe cele mai frecvente şi cu cel mai mare impact asupra practicii curente.
Patologia anevrismală a aortei abdominale are o incidenţă de aproximativ 4% la populaţia peste 55 de ani. Este de 3 ori mai frecventă la sexul masculin decât la cel feminin.
Evoluţia naturală a unui anevrism de aortă abdominală este caracterizată în special de ruptura acestuia, mai rar de simptomatologia dureroasă datorită compresiei sau embolizarea distală.
Riscul de ruptură al unui anevrism de aortă abdominală este direct proporţional cu diametrul sau (factor de risc independent şi semnificativ). Riscul de ruptură la 12 luni este 1% pentru diametre cuprinse între 30-50 mm, până la 11% pentru 50-59 mm, până la 22% pentru 60 -69 mm şi aproape 33% pentru diametre mai mari de 70 mm.
Alţi factori de risc pentru ruptura unui anevrism de aortă abdominală au fost citaţi:
• Sexul feminin
• Fumatul
• Hipertensiunea arterială
• Rata de creştere a anevrismului
• Stress-ul parietal la nivelul anevrismului
AAA în general nu determină simptome pentru o perioadă lungă de timp. În unele cazuri pacienţii acuză dureri abdominale, lombare, tulburări de tranzit intestinal, modificarea apetitului, toate datorate compresiei. Mai rar, primele manifestări sunt cele embolice, pacientul prezentând embolii distale în membrele inferioare repetitive, datorate mobilizării trombilor din sacul anevrismal.
În experienţa clinică, datorită lipsei oricărei forme de screening, cel mai frecvent pacienţii se prezintă însă în momentul rupturii sau iminenţei de ruptură a anevrismului.
Tabloul clinic al anevrismului de aortă abdominală rupt este dominat de semnele evidente ale hemoragiei active, cu sau fără şoc hemoragic, asociindu-se modificările tipice hematomului retroperitoneal sau hemoperitoneului.
Iminenţa de ruptură a unui anevrism este caracterizat de durere atroce abdominală, lombară, mai rar pelvină, care este urmată la scurt timp de ruptura propriu-zisă când scade intensitatea durerii însă apar semnele clinice tipice rupturii.
Examenul clinic este important pentru orice pacient vascular. Chiar dacă nu oferă detalii directe cu privire la mărimea anevrismului, situarea sa, relaţiile cu structurile adiacente, detalii importante pentru chirurgul vascular, examinarea clinică a pacientului oferă date extrem de importante cu privire la statusul cardiovascular funcţional (pulsuri arteriale, teritorii vascularizate, etc) şi structural (calcificări parietale, compresii ale organelor abdominale, etc). Examenul clinic trebuie completat în chirurgia vasculară cu examinarea ecografică, pe care o putem considera a 5-a metodă de examinare. Examinarea ecografică în 2D, color, eventual duplex, este vitală pentru diagnosticul unui anevrism de aortă abdominală. Rolul acestei investigaţii este primordial atât în diagnosticul pozitiv al anevrismelor aortei abdominale complicate sau nu cât şi în cazul screeningului aortei abdominale.
În cazul diagnosticului pozitiv stabilit ecografic, dacă pacientul prezintă indicaţie de tratament invaziv al acestei afecţiuni, examinarea CT cu substanţă de contrast (angio – CT) se impune. Această examinare oferă informaţiile necesare pentru a stabili modul de tratament chirurgical, deschis sau endovascular.
Alte investigaţii nu sunt necesare de rutină. În cazul asocierii arteriopatiei cronice obliterante a membrelor inferioare, examinarea angiografică (angiografie digitală cu substracţie) sau angio-CT sunt importante. Angiografia este cea mai frecventă, de multe ori pacienţii cu AAA care sunt propuşi pentru tratament chirurgical necesitând coronarografie preoperatorie, după examinarea cardiologică noninvazivă de rutină.
Alte investigaţii imagistice nu sunt esenţiale pentru diagnostic în marea majoritate a cazurilor.
Susţin importanţa evaluării complete şi corecte a pacienţilor înainte de tratamentul chirurgical pentru a reduce riscul complicaţiilor intra şi postoperatorii imediate.
Indicaţia de tratament chirurgical a anevrismelor de aortă abdominală necomplicate este strâns legată de diametrul acestora. Ruptura anevrismului de aortă abdominală este mai frecventă la diametre mai mici în cazul sexului feminin. Acceptate la momentul de faţă sunt valorile de 5,5 cm pentru bărbaţi şi 5 – 5,2 mm la femei ca indicaţie de tratament chirurgical preventiv al unui anevrism de aortă abdominală.
Anevrismele de aortă abdominală simptomatice (durere, embolie) prezintă indicaţie operatorie indiferent de diametru deşi apariţia acestor simptome este tipică anevrismelor mari de aortă.
Anevrismele de aortă abdominală rupte sau în iminenţă de rupere au indicaţie de tratament chirurgical de urgenţă.
Tratamentul chirurgical al anevrismelor de aortă abdominală poate fi deschis sau endovascular. În cadrul tratamentului chirurgical deschis, distingem variante tehnice clasice sau miniminvazive (minilaparotomie sau laparoscopic). Tehnicile clasice de reconstrucţie ale aortei abdominale includ înlocuirea de aortă abdominală subrenală, bypass-ul aorto-biiliac, bypass-ul aorto-bifemural sau combinaţii ale acestor tehnici, la care se poate adăuga implantarea de arteră mezenterică inferioară. Ele pot fi executate prin abord transperitoneal sau retroperitoneal.
Tratamentul endovascular, cunoscut sub numele de EVAR (endovascular aortic/aneurysm repair), constă în implantarea unui stent-graft la nivelul aortei abdominale subrenale. Stent-grafturile pot fi aorto-uniiliace sau aorto-biiliace. Tratamentul endovascular presupune existenţa unor conformaţii anatomice favorabile implantării (zona de ancorare – “landing zone”, artere iliace cu traiect, lumen şi pereţi adecvaţi).
Tratamentul chirurgical al anevrismelor de aortă abdominală, deschis sau endovascular, este standardizat şi trebuie să ofere pacienţilor o modalitate sigură de reducere a riscului de deces datorită complicaţiilor acestor afecţiuni.
Problemele principale legate de această afecţiune în ţara noastră sunt reprezentate de depistarea ei în stadiul necomplicat respectiv cost-eficienţa tratamentului endovascular.
Majoritatea AAA sunt tratate în condiţii de urgenţă, în stadiul complicat, cu risc de deces exacerbat faţă de stadiul necomplicat.
Screeningul AAA este nestandardizat ca şi indicaţie în lume, opiniile fiind divergente în acest sens. NHS (National Health Service) din Marea Britanie a renunţat la screeningul întregii populaţii din Marea Britanie ca urmare a ineficienţei financiare şi medicale pe termen lung.
Screeningul efectuat la anumite grupe aflate la risc crescut s-a dovedit eficient. Aceste grupe de risc sunt reprezentate de pacienţi de sex masculin de 65 de ani, paciente de sex feminin de 65 de ani, fumătoare, sau pacienţi cu antecedente heredo-colaterale pozitive pentru anevrisme de aortă abdominală.
Aplicarea acestor metode de screening este dificilă la noi în ţară datorită disponibilităţii scăzute faţă de numărul de locuitori a medicilor în general, a medicilor specializaţi în domeniul vascular în special, a aparaturii de diagnostic în teritoriu, a complianţei scăzute a pacienţilor.
Dacă mare parte a motivelor sunt influenţate de structurile de decizie de nivel naţional, complianţa scăzută a pacienţilor poate fi influenţată printr-o educaţie medicală adecvată oferită de medicii de familie, care la rândul lor trebuie sensibilizaţi de către medicii specializaţi în domeniul vascular.
O altă diferenţă între ţara noastră şi celelalte ţări europene o constituie numărul de evaluări ecografice ale aortei abdominale/nr. locuitori. Orice examinare ecografică abdominală trebuie să ofere informaţii şi despre aorta abdominală. Din păcate, acest aspect nu este atins în foarte multe examinări ecografice efectuate la noi, cel puţin în regiunea în care activez. Numărul de consulturi de specialitate de chirurgie vasculară pentru anevrisme de aortă abdominală necomplicate este infim faţă de rata teoretică de incidenţă a acestei afecţiuni. Mare parte a pacienţilor cu AAA nu sunt depistaţi, referiţi şi urmăriţi de specialişti vasculari.
O altă problemă a tratamentului acestei afecţiuni o reprezintă cost-eficienţa scazută a tratamentului endovascular faţă de cel chirurgical deschis, situaţie evidentă în cadrul problemelor financiare majore ale sistemului sanitar din România. Costurile endoprotezelor se menţin ridicate încă pentru nivelul ţării noastre, motiv pentru care raţional este să se utilizeze terapia chirurgicală deschisă în cazul pacienţilor care nu prezintă comorbidităţi semnificative care să augmenteze riscul chirurgical. Nu trebuie să uităm că numărul relativ mic de proceduri endovasculare efectuate în ţara noastră atrage după sine o dezvoltare neuniformă, uneori defectuoasă a acestei ramuri medicale, situaţie care ne departează şi mai mult de dezideratul reprezentat de medicina europeană contemporană spre care teoretic tindem.
Dr. med. Jerzicska Erno
erno. jerzicska@gmail.com
Dr. Rafael Halpern
Pentru programare interventii pentru anevrism de aorta abdominala si alte informatii puteti accesa https://www.e-anevrism.ro/anevrism-aorta-abdominala
Dec. 16, 2015, 8:15 p.m.Borcea Aurel
Sunt printre primii pacienţi cu stent în aorta abdominala din 2008 La Spit.Militar Buc. Cu ajutorul unor specialişti italieni. Vreau să aflu date cu privire la durabilitatea în timp a stentului şi ce măsuri se impun de control periodic ?
July 6, 2016, 4:07 a.m.Achim
Vreau sa stiu ce inseamna calcificari in peretii aortei abdominale si daca este grav?
Oct. 4, 2016, 9:17 p.m.