Mortalitatea și morbiditatea date de bolile asociate cu ateroscleroza reprezintă o problemă importantă de sănătate în majoritatea țărilor dezvoltate1. În condițiile creșterii sperantei de viață, a prevalenței diabetului zaharat, a hipertensiunii și dislipidemiei, se constată o creștere paralelă a incidenței bolii arteriale periferice1. Ischemia cronică de membru inferior reprezintă cea mai frecventă cauză de pierdere a abilității de a merge2. Stadiul final al acesteia, ischemia critică, este principala cauză de amputație pe timp de pace2. Jumatate din pacienții cu ischemie critică vor suferi o amputație majoră în primul an de la debut3. Dintre aceștia, jumatate vor deceda in primul an după intervenția chirurgicală3. În aceste condiții, revascularizarea membrelor inferioare capătă o importanță majoră pentru pacientul cu ischemie critică. Atunci când revascularizarea chirurgicala nu este fezabilă, fie din cauza statusului biologic al pacientului, sau, mai des, din cauza leziunilor arteriale extensive, tratamentul medicamentos vasodilatator rămâne singura alternativă. Multiple studii au demonstrat la acești pacienți eficiența prostaglandinelor în limitarea progresiei bolii și evoluția spre vindecare a leziunilor trofice4.
Material şi metodă
pacientul BC, în vârstă de 64 ani, din mediul urban, a fost internat în clinică acuzănd durere de repaus la nivelul piciorului stâng cu debut în urmă cu aproximativ 3 luni și doua leziuni ulcerative pe fețele anterioară și medială ale halucelui (Figura 1), apărute de aproximativ două săptămâni. Asociat, pacientul prezenta Cardiopatie ischemică cronică, Hipertensiune arterială esențială stadiul II, Diabet zaharat tip II aflat in tratament cu antidiabetice orale, Dislipidemie mixtă, Adenom de prostată și Tabagism cronic. Acesta se afla în tratament cronic cu Indapamid (Tertensif SR, tb 1,5 mg, 1 tb / zi), Amlodipina (Norvasc, tb 10 mg, 1 tb / zi), Metformin (Siofor, tb 850 mg, 2x1 tb / zi), Simvastatin (Simvor, tb 20 mg, 1 tb / zi) și Tamsulosin (Omnic, tb 0,4 mg, 1 tb / zi).
Rezultate
Examenul clinic local a relevat prezența unor tegumente palide, reci la nivelul gambelor și picioarelor bilateral, cu pilozitate gambiera redusă, unghii mate, două leziuni ulcerative pe fețele anterioară și medială ale halucelui stâng, cu exprimarea de secreții franc purulente de la nivelul patului unghial al halucelui, pulsuri prezente femural și popliteu bilateral, absente distal. Indicele gleznă - braț a fost determinat ca fiind supraunitar bilateral. Analizele uzuale de laborator nu au decelat dezechilibre majore.
Pe electrocardiograma de repaus nu s-au înregistrat modificări ischemice, iar radiografia de torace nu a arătat leziuni active pleuro-pulmonare. Antibiograma efectuată din secrețiile purulente de la nivelul halucelui stâng a decelat prezența unei suprainfecții cu Stafilococ auriu. Pacientului i-a fost efectuat un examen Angio-CT periferic, care a evidențiat leziuni aterosclerotice difuze la nivelul ambelor membre inferioare, cu artere femurale comune, superficiale și poplitee patente bilateral, dar cu leziuni subocluzive si ocluzive la nivelul axelor gambiere (Figura 2). Din cauza lipsei unei soluții chirurgicale de revascularizare a membrului inferior stâng, s-a procedat la inițierea tratamentului injectabil cu Alprostadilum (Vasaprostan, f 20 ug, 2x2 f / zi). Concomitent s-a intervenit chirurgical, practicându-se avulsia patului unghial al halucelui stâng și debridarea leziunilor ulcerative (Figura 3). Pe parcursul internării pacientului i-a fost administrat tratament antibiotic conform antibiogramei cu Ampicilina si Sulbactam (Ampiplus, fl 1,5 g, 3x1 fl / zi), a fost introdus in terapie tratamentul antiagregant cu Acid acetilsalicilic (Aspenter, tb 75 mg, 1 tb / zi) și reologic cu Pentoxifyllinum (Pentoxifilin, tb 400 mg, 3x1 tb / zi) și s-a realizat toaleta plăgilor zilnic cu Betadină. Anamnestic, simptomatologia algică la nivelul piciorului stâng s-a ameliorat, iar clinic evoluția locală a fost favorabilă, cu sterilizarea macroscopică a plăgilor. Pacientul a fost externat după 5 zile de spitalizare, cu recomandările de a continua în ambulator tratamentul parenteral cu Alprostadil, până la finalizarea curei de 30 de zile, renunțarea la fumat, efectuarea de exerciții de mers. Controlul prin ambulator efectuat la 30 de zile după externare a relevat dispariția durerii de repaus si vindecarea leziunilor trofice (Figurile 4 și 5). Pe parcursul tratamentului pacientul nu a experimentat reacții adverse.
Discuţii
Conform ghidului TASC II, tratamentul injectabil cu prostaglandine este indicat în ischemia critică a membrului – stadiile IV și V în clasificarea Rutherford5. Acesta este administrat în perfuzie endovenoasa, în cure de 30 zile, doza uzuală fiind de 40 ug (două fiole) per administrare, de doua ori pe zi6. Cel mai frecvent medicamentul determină reacții adverse locale – flebite la locul de injectare, iar, în cazuri rare, dacă este administrat rapid, poate să producă hipotensiune6. În cazuri selectate tratamentul vasodilatator cu prostaglandine poate avea rezultate semnificative, ameliorând durerea de repaus și ajutând la vindecarea leziunilor trofice. De asemenea, în cazul revascularizărilor, la pacienții cu outflow precar, tratamentul concomitent cu Alprostadil poate prelungi patența pontajului arterial. Din experiența noastră. rezultatele sunt mai puțin satisfăcătoare la pacienții cu gangrene extensive (stadiul VI Rutherford), în ceea ce privește rata de salvare a membrelor, dar și aceștia pot beneficia de acest tratament, prin coborârea nivelului de amputație.
Concluzii
Lipsa soluțiilor de revascularizare chirurgicală a unui membru cu ischemie critică nu este întotdeauna sinonimă cu amputația majoră. Tratamentul cu Alprostadil prezintă puține reacții adverse și are efecte benefice importante la acești pacienți.
Bibliografie
Bosma J, Vahl A, Wisselink W. Systematic Review on Health-Related Quality of Life After Revascularization and Primary Amputation in Patients With Critical Limb Ischemia. Ann Vasc Surg. 2013 Aug 26
Stoĭko IuM, Ignatiev IM. Review of the 25th World Congress of the International Union of Angiology, Prague, July 1-5, 2012. Angiol Sosud Khir. 2012;18(4):65-9.
Benoit E, O’Donnell TF Jr, Kitsios GD, Iafrati MD. Improved amputation-free survival in unreconstructable critical limb ischemia and its implications for clinical trial design and quality measurement. J Vasc Surg. 2012 Mar;55(3):781-9
Ruffolo AJ, Romano M, Ciapponi A. Prostanoids for critical limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)
www.drugs.com/cdi/alprostadil.html
G. V. Pătruţ, M. Ionac, Clinica de Chirurgie Vasculară şi Microchirurgie Reconstructivă,
Universitatea de Medicină şi Farmacie Victor Babeş Timişoara
aanei ionel
vand vasaprostan fiole20mg,7 cutii a cate 10 fiole cutia-250 ron cutia,expira luna8 anul2017 tl 0733165998
June 16, 2015, 9:41 p.m.Alexandra
Aanei Ionel mai este valabil anuntul??
Sept. 3, 2015, 10:30 p.m.letitia avram
vand vasaprostan 20, solutie perfuzabila, 1 cutie cu 10 fiole-350 ron cutia, expira in 05. 2020, tel 0748200912
Oct. 23, 2017, 1:42 p.m.