Insuficienţa cardiacă este un sindrom clinic determinat de incapacitatea inimii de a asigura debitul circulator necesar acoperirii nevoilor metabolice ale organismului sau asigurarea acestuia cu preţul creşterii simptomatice a presiunilor de umplere a cordului. Pentru diagnostic sunt obli-gatorii prezenţa simptomelor şi semnelor tipice şi dovada obiectivă de anomalie structurală sau funcţională a cordului. Simptomele şi semnele pot fi datorate afectării cordului stâng, afectării cordului drept sau combinate în funcţie de predominenţa uneia dintre ele.
Tot mai mult se foloseşte în ultimul timp termenul de „Insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie depreciată” întâlnită în majoritatea cazurilor când funcţia cardiacă sistolică este scăzută şi „insuficienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie prezervată” pentru acele condiţii în care fracţia de ejecţie este normală sau uşor scăzută, ventricul stâng de dimensiuni normale, în prezenţa unor modificări structurale sugestive: hipertrofie de VS, dilatare AS, disfuncţie diastolică VS. Acesta din urmă este de cele mai multe ori un diagnostic de excludere după eliminarea altor afecţiuni ce ar putea explica tabloul clinic (ex anemia, boala pulmonară).
Prevalenţa insuficienţei cardiace este între 1-2% din populaţia adultă, ajungând la peste10% la cei peste 70 ani şi peste 20% la cei peste 80 ani. Insuficienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie prezervată este mai frecventă la vârstnici, la femei şi la cei cu hipertensiune sau diabet. Insuficienţa cardiacă este cauza a 5% din internările de urgenţă în spital, este responsabilă de 10 % din paturile ocupate şi este răspunzătoare de ~2% din cheltuielile naţionale de sănătate, în special datorită costurilor spitalizărilor.
Este o afectiune cu evoluţie ondulantă cu prognostic nefavorabil după diagnostic cu mortalitate de 5 ani de 50%, mortalitate ce este în funcţie de survenirea morţii subite (prin tulburări de ritm), de epuizarea progresivă şi de terapia de resincronizare/implantul de defibrilator.
Fiziopatologic este datorată depăşirii mecanismelor adaptative la nivel molecular, anatomic, electrofiziologic prin anomalii structurale (miocitare, remodelare VS, coronare), funcţionale (regurgitare mitrală, miocard hibernant, aritmii, dissincronism ventricular), anomalii neuroumorale, alţi factori: predispoziţie genetică, factori de mediu, coexistenţa altor patologii.
Pentru diagnostic, monitorizarea evoluţiei şi prognostic sunt obligatorii, în cazul tuturor pacienţilor, efectuarea următoarelor investigaţii: Ecocardiografie transtoracică, ECG 12 derivaţii, biochimie, HLG, peptide natriuretice, radiografie pulmonară. În cazul pacienţilor selectaţi se indică efectuarea RMN, coronarografie, teste de viabilitate miocardică(ecocardiografie de stres, RMN, SPECT, PET), cateterism drept/stâng, test de efort.
Scopurile tratamentului în insuficienţa cardiacă se adresează reversibilităţii/opririi progresiei remodelării şi disfuncţiei cardiace, ameliorării capacităţii funcţionale şi a simptomatologiei, scăderii numărului de spitalizări, scăderii mortalităţii. Metodele prin care se încearcă atingerea acestor scopuri sunt modificarea stilului de viaţă, tratament farmacologic ţi nonfarmacologic (intervenţional/chirurgical, device-uri implantabile, transplant cardiac). Modificarea stilului de viaţă presupune:
• aderenţa la tratament
• recunoaşterea simptomatologiei
• monitorizarea greutăţii
• restricţia de Na
• monitorizarea aportului de lichide
• limitarea/interzicerea aportului de alcool
• reducerea greutăţii la IMC <30 kg/m2, întreruperea fumatului
• imunizare antipneumococică şi antigripală
• activitate fizică regulată
• antrenament fizic specific
• consiliere în activitatea sexuală
• screeningul şi tratamentul depresiei.
Principalele clase de medicamente utilizate
Inhibitorii enzimei de conversie/blocanţii receptorilor de angiotensină II, betablocantele, antagoniştii de aldosteron (obligatorii- indicaţie de clasa I), diuretice (în doza minimă ce previne retenţia hidrosalină), ivabradina, digoxin, inotrop pozitivele (rezervate decompensărilor), anticoagulante, antiarimice. Ghidul ESC 2012 stabileşte locul ivabradinei la pacienţii în RS, simptomatici cu Fej <35%, cu AV>70/min, în ciuda dozei maxime sau maxim tolerate de betablocant.
În ceea ce priveşte insuficienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie prezervată nu există dovezi de scădere a mortalităţii sau morbidităţii prin tratament. Se recomandă administrarea de diuretice, tratamentul corespunzator al HTA şi ischemiei miocardice, controlul corespunzător al alurii ventriculare cu Calciu blocante (verapamil/diltiazem) sau betablocant.
Tratamentul comorbidităţilor
Acesta este esenţial din mai multe motive: poate afecta tratamentul farmacologic al insuficienţei cardiace (ex: afectarea renală), medicaţia pentru comorbidităţi poate agrava insuficienţa cardiacă (ex: AINS), interacţiunile medicamentoase reduc aderenţa la tratament (ex: betablocante şi beta agonişti administraţi în BPOC/astm), împreună agravează statusul clinic şi prog-nosticul (ex: DZ). Principalele comorbidităţi ce necesită atenţie la pacienţii cu insuficienţă cardiacă sunt: anemia, boala renală, boala pulmonară, diabetul zaharat, guta, dislipidemia, obezitatea, tulburările de somn, caşexia, neoplaziile, disfuncţia erectilă, adenomul de prostată, depresia.
De asemenea e foarte importantă decelarea şi tratarea precoce a factorilor/situaţiilor ce pot determina acutizări: tulburări de ritm sau conducere, sindromul coronarian acut, complicaţiile mecanice ale infarctului miocardic, trombembolia pulmonară, criza hipertensivă, tamponada cardiacă, disecţia de aortă, intervenţiile chirurgicale cardiace/noncardiace, infecţii, exacerări ale comorbidităţilor, cauze iatrogene (interacţiuni medicamentoase), disfuncţia tiroidiană, consumul de alcool/toxice etc.
Tratamentul nonfarmacologic
Presupune implantul de defibrilator cardiac şi terapia de resincronizare, tratament intervenţional sau chirurgical.
Indicaţia implantului de defibrilator cardiac este prevenţia secundară a aritmiilor cu instabilitate hemodinamică TV/FIV şi în profilaxia primară a morţii subite indiferent de etiologie în clasa functională NYHA II-III şi FEJ VS <35% în ciuda tratamentului maximal 3 luni (cu excepţia infarctului miocardic acut când evaluarea indicaţiei se face după 40 zile).
Terapia de resincronizare
Este indicată la pacienţii simptomatici, cu FEJ VS <35% (sau <30% la pacienţii în clasa funcţională NYHA II), în RS cu QRS >120 ms în cazul BRS sau >150 ms în cazul altei morfologii a complexului QRS. De asemenea este indicată (indicaţie de clasa IIa) în cazul pacienţilor simptomatici, în fibrilaţie atrială cu FEJ VS<35% la care se efectuează ablaţie de nod AV sau indiferent de aspectul QRS la cei care necesită stimulator cardiac.
Tratamentul intervenţional/ chirugical sau combinat
Se adresează condiţiilor existenţei miocardului viabil (obiectivat prin teste de viabilitate miocardică: scintigrafie miocardică, ecografie de stress, RMN etc) sau/şi leziunilor valvulare asociate: revascularizaţie miocardică percutană (PCI)/chirurgicală (bypass aortocoronarian), rezolvarea leziunilor valvulare percutane (TAVI/mitraclip)/chirurgical (înlocuirea/repararea valvulară), reconstrucţia ventriculară. În situaţia în care procedurile mai sus amintite nu pot fi efectuate intră în discuţie transplantul cardiac sau implantarea dispozitivelor de asistare ventriculară.
În situaţia în care insuficienţa cardiacă este în stadiu terminal cu simptome severe, prognostic prost, fără alte soluţii terapeutice, în cazul pacienţilor motivaţi, bine informaţi şi stabil emoţional, capabili să urmeze tratamentul intensiv necesar postoperator se indica transplantul cardiac, în absenţa contraindicaţiilor: infecţie acută, boală arterială periferică sau cerebrovasculară severă, consum de alcool sau droguri, cancer în ultimii 5 ani, ulcer peptic nevindecat, trombembolism recent, insuficienţa renală severă, insuficienţa hepatică severă, alte comorbidităţi severe cu prognostic prost, boala sistemică cu afectare multiplă de organ, hipertensiune pulmonară fixă. Pacienţii eligibili pentru dispozitivele de asistare ventriculară sunt cei care au peste 2 luni simptome severe în ciuda tratamentului maximal (medicamentos şi terapie resincronizare) şi cel puţin 2 din următoarele: FEJ VS<25% (şi consum max O2< 12 ml/kg/min), minim 3 spitalizări în ultimele 12 luni fără o cauză precipitantă evidentă, dependentă de tratament inotrop pozitiv i.v, disfuncţie de organ progresivă (agravarea funcţiei renale/hepatice) datorată reducerii perfuziei şi nu umplerii inadecvate, deteriorarea functiei VD.
Cea mai dificilă decizie rămâne stabilirea momentului îngrijirii paleative având în vedere evoluţia foarte ondulantă a bolii. Frecventele spitalizări pentru decompensare cardiacă în ciuda tratamentului medicamentos optim, lipsa eligibilităţii pentru transplant cardiac sau dispozitive de asistare ventriculară, calitatea vieţii necorespunzătoare cu simptome clasa IV NYHA, caşexia cardiacă/hipoalbuminemia, dependenţa în activitatea zilnică uzuală impun luarea în discuţie a îngrijirii paleative. Pacientul trebuie referit unei echipe specializate care să poată susţine atât nevoile medicale cât şi cele psihologice şi spirituale ale pacientului, asigurarea unui sfârşit al vieţii demn.
Referinţe:
Ruxandra Jurcut, Ioan Coman Insuficienta Cardiaca Cronica –in Ginghina Carmen, Mic Tratat de Cardiologie, Editura Academiei Romane, Bucuresti 2010, p 379-384
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With VentricularArrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): Developed in Collaboration With the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society, Circulation. 2006;114:1088-1132
Michele Brignole, Angelo Auricchio et al 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy.The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). European Heart Journal
John J.V. McMurray,Stamatis Adamopoulos et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847
Yancy CW, Jessup M, et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the Heart Rhythm Society, Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, Circulation. 2013;128
Dr. Cristina Pitiş, Medic primar cardiolog, Clinicco® Braşov
MIHAI Adrian
Buna ziua Am fost diacnosticat pana la internare in spital cu: insuficienta valvulara mitrala severa, insuf. valv. aortica moderata, ectazie usoara aortica ascendenta, cardiomiopatie dilatativa, insuf. cardiaca clasa ll NYHA, hipertensiune arteriala esentiala forma moderata grad de risc inalt, dislipidemie, insuf. renala cronica stadiul lll, guta, tulburare anxioasa, sinuzita cronica maxilara staga. S-a efectuat ecocardiografie cu urmatoarele valori: Vsd 78mm, VSs55mm, VTDVS 300ml/mp, VTSVS192ml/mp, SIV19mm, PPVS16mm AD 50mm VD 38mm. AS 55/64mm vol AS 93ml Ao la inel 29 mm Ao sinus Valsalva 39mm Ao asc 40mm valva mitrala deschidere normala, inchidere incompleta, regurcitare mitrala severa cu 2 jeturi unul central si unul excentric secundar unui flail de varf scalop P2 probabil si prolaps de P3 cu formatine filiforma atasat varfului P2 care depaseste planul inelului-probabil cordaj rupt, E=1, A=0,5, TDE =160 valva aortica-tricuspida, discret fibrozata, vmax=2msec, PHT 580 regurcitareaortica modetat-severa (grad lll) ROA 0,23 vol reg 68 ml prin metoda PISA reflux holodiastolic in aorta descendenta cu viteza telediastolica de 0,16m/sec si VTI reflux 13cm valva tricuspida normala regurcitare tricuspidiana usoara gr nu s-a putut masura valva pulmonara normala, vmax = 1,2m/s AT 110, pericard liber VCI cu colaps inspirator prezent. Concluzie VS dilatat, hipertrofiat concentri, tulburare de cinetica in teritoriu ACD/ACX cu disfunctie sistolica moderata, cu FE 36-38%, regurcitare mitrala severa cu 2 jeturi unul central si unul foarte excentric sub VMA secundar de P2/prolaps P3; nu s-a putut utiliza metoda PISA datorita excentricitatii jetului secundar flailului , al carui mecanism este cel mai probabil ruptura de cordaj atasat foitei posterioare; regurcitare aortica moderata (grad lll) cu dilatare de inel aortic si ectazie aorta ascendenta pe valva aortica tricuspida; fara criterii de HTP; cavitati-AS sever dilatat; cinetica-hipokinezie severa perete inferior, lateral, posteroinferior; functie sistolica-FE globala= 40%(Simpson biplan =36%). S-a efectuat ecocardiografie transofagiana cu urmatoarele valori: AS fara contrast spontan; auriculul stang-fara contrast spontan, AD fara contrast spontan; SIV integru, SIA integru, VS dilatat, VD normal,valva mitrala prezinta flail de scalop P3 prin ruptura de cordaj atasat varfului acestuia si cel mai probabil si prolaps de scalop de comisura posterioara; are regurcitare mitrala severa cu 2 jeturi unul central mai mic si unul excentric mai important secundar flaiului de scalop P3; nu s-a constatat prolaps al foitei anterioare; inel mitral 4C 36 mm, bicomisurala 37 mm, ax lung 40 mm, valva aortica-tricuspida cu regurcitare aortica moderata cu vena contracta 5mm, cu jet central prin comisuri; Ao inel 28 mm, Ao la Valsalva 40 mm Ao asc 41 mm valva tricuspida nomal inserata valva pulmonara nu s- a examinat Ao de calibru normal; Concluzii- regurcitare mitrala severa cu 2 jeturi unul excentric mai important prin flail de scalop P3 cu cordaj rupt atasat si cu prolaps de scalop de comisura postetioara ( posibil ca si aici sa aiba cordaj rupt) si unul mai mic, relativ central; inelul mitral este usor dilatat (deci regurcitarea are dublu mecanism Carpentier l si ll) Regurcitarea aortica este moderata ( grad lll), pe vava tricuspida si are jet central; asociaza ectazie usoara de aorta ascendenta; Coronarografie = coronare epicardice de aspct normal angiografic; Ventriculografie: VS dilatat, hipokinezie difuza FE=30%, regurcitare mitrala moderata, atrul strang extrem de dilata; Tratament: Digoxin cp 1/2/ zi, Furosemid 1 cp/ zi, Aspavim 2 cpx3/ zi, Norvasc 10 mg 2 cp/zi, Milurit 100 mg 1 cp/zi, Lipanthyl 145 mg 1 cp/ Olicard 40 mg 1 cp/ zi Am varsta de 59 ani inaltimea de 174 cm, 76 kg ( in ultimile 4 luni am slabit ~ 20kg). INTREBARE: se impune operatie de valve mitrala si aortica avand fractia de ejectie redusa ( conform celor mai sus precizate) ? Am fost indrumat de 2 medici sa ma operez ( Spitalul Universitar Municipal din Bucuresti), de 2 medici sa nu ma operez sub nicio forma (Spitalul Militar Bucurest- risc mortalitate EURO SCOR aditiv23%, logistic 10%), un medic s- a abtinut ( Spitalul S.R.I. Balotesti), la Spitalul de Urgenta Floreasca s-a impus operatie de valve. Sunt internat in prezent pentr operatie la Floreasca. Va rog sa- mi dati un sfat in masura.Va multumesc si astept sa fiu contactat.
May 15, 2015, 9:08 a.m.MIHAI Adrian
Buna ziua Am fost diacnosticat pana la internare in spital cu: insuficienta valvulara mitrala severa, insuf. valv. aortica moderata, ectazie usoara aortica ascendenta, cardiomiopatie dilatativa, insuf. cardiaca clasa ll NYHA, hipertensiune arteriala esentiala forma moderata grad de risc inalt, dislipidemie, insuf. renala cronica stadiul lll, guta, tulburare anxioasa, sinuzita cronica maxilara staga. S-a efectuat ecocardiografie cu urmatoarele valori: Vsd 78mm, VSs55mm, VTDVS 300ml/mp, VTSVS192ml/mp, SIV19mm, PPVS16mm AD 50mm VD 38mm. AS 55/64mm vol AS 93ml Ao la inel 29 mm Ao sinus Valsalva 39mm Ao asc 40mm valva mitrala deschidere normala, inchidere incompleta, regurcitare mitrala severa cu 2 jeturi unul central si unul excentric secundar unui flail de varf scalop P2 probabil si prolaps de P3 cu formatine filiforma atasat varfului P2 care depaseste planul inelului-probabil cordaj rupt, E=1, A=0,5, TDE =160 valva aortica-tricuspida, discret fibrozata, vmax=2msec, PHT 580 regurcitareaortica modetat-severa (grad lll) ROA 0,23 vol reg 68 ml prin metoda PISA reflux holodiastolic in aorta descendenta cu viteza telediastolica de 0,16m/sec si VTI reflux 13cm valva tricuspida normala regurcitare tricuspidiana usoara gr nu s-a putut masura valva pulmonara normala, vmax = 1,2m/s AT 110, pericard liber VCI cu colaps inspirator prezent. Concluzie VS dilatat, hipertrofiat concentri, tulburare de cinetica in teritoriu ACD/ACX cu disfunctie sistolica moderata, cu FE 36-38%, regurcitare mitrala severa cu 2 jeturi unul central si unul foarte excentric sub VMA secundar de P2/prolaps P3; nu s-a putut utiliza metoda PISA datorita excentricitatii jetului secundar flailului , al carui mecanism este cel mai probabil ruptura de cordaj atasat foitei posterioare; regurcitare aortica moderata (grad lll) cu dilatare de inel aortic si ectazie aorta ascendenta pe valva aortica tricuspida; fara criterii de HTP; cavitati-AS sever dilatat; cinetica-hipokinezie severa perete inferior, lateral, posteroinferior; functie sistolica-FE globala= 40%(Simpson biplan =36%). S-a efectuat ecocardiografie transofagiana cu urmatoarele valori: AS fara contrast spontan; auriculul stang-fara contrast spontan, AD fara contrast spontan; SIV integru, SIA integru, VS dilatat, VD normal,valva mitrala prezinta flail de scalop P3 prin ruptura de cordaj atasat varfului acestuia si cel mai probabil si prolaps de scalop de comisura posterioara; are regurcitare mitrala severa cu 2 jeturi unul central mai mic si unul excentric mai important secundar flaiului de scalop P3; nu s-a constatat prolaps al foitei anterioare; inel mitral 4C 36 mm, bicomisurala 37 mm, ax lung 40 mm, valva aortica-tricuspida cu regurcitare aortica moderata cu vena contracta 5mm, cu jet central prin comisuri; Ao inel 28 mm, Ao la Valsalva 40 mm Ao asc 41 mm valva tricuspida nomal inserata valva pulmonara nu s- a examinat Ao de calibru normal; Concluzii- regurcitare mitrala severa cu 2 jeturi unul excentric mai important prin flail de scalop P3 cu cordaj rupt atasat si cu prolaps de scalop de comisura postetioara ( posibil ca si aici sa aiba cordaj rupt) si unul mai mic, relativ central; inelul mitral este usor dilatat (deci regurcitarea are dublu mecanism Carpentier l si ll) Regurcitarea aortica este moderata ( grad lll), pe vava tricuspida si are jet central; asociaza ectazie usoara de aorta ascendenta; Coronarografie = coronare epicardice de aspct normal angiografic; Ventriculografie: VS dilatat, hipokinezie difuza FE=30%, regurcitare mitrala moderata, atrul strang extrem de dilata; Tratament: Digoxin cp 1/2/ zi, Furosemid 1 cp/ zi, Aspavim 2 cpx3/ zi, Norvasc 10 mg 2 cp/zi, Milurit 100 mg 1 cp/zi, Lipanthyl 145 mg 1 cp/ Olicard 40 mg 1 cp/ zi Am varsta de 59 ani inaltimea de 174 cm, 76 kg ( in ultimile 4 luni am slabit ~ 20kg). INTREBARE: se impune operatie de valve mitrala si aortica avand fractia de ejectie redusa ( conform celor mai sus precizate) ? Am fost indrumat de 2 medici sa ma operez ( Spitalul Universitar Municipal din Bucuresti), de 2 medici sa nu ma operez sub nicio forma (Spitalul Militar Bucurest- risc mortalitate EURO SCOR aditiv23%, logistic 10%), un medic s- a abtinut ( Spitalul S.R.I. Balotesti), la Spitalul de Urgenta Floreasca s-a impus operatie de valve. Sunt internat in prezent pentr operatie la Floreasca. Va rog sa- mi dati un sfat in masura.Va multumesc si astept sa fiu contactat.
May 15, 2015, 9:10 a.m.