Endomicroscopia laser confocală este o metodă nouă de diagnostic histologic in vivo, în timp real, în cursul unei videoendoscopii „clasice”, „convenţionale”, a leziunilor localizate sau difuze ce fac parte din afecţiunile tractului digestiv superior şi inferior. Permite „prelevarea” de „biopsii optice”, numite şi „biopsii virtuale” (înregistrarea ima-ginilor histopatologice este continuă până la o adâncime de 250 microni de la suprafaţa mucoasei, inclusiv structura laminei propria) – datorită faptului că evidenţiază, în timp real, în cursul unei videoendoscopii convenţionale, arhitectura tisulară a diferitelor organe ale tractului digestiv (esofag, stomac, duoden, colon).
Imaginile endomicroscopice sunt prelevate şi stocate în acelaşi timp cu imaginile videoendoscopice – în acest sens există un monitor video şi un monitor pentru imagini histologice.
Se pot compara astfel imaginile de histologie in vivo cu imaginile anatomopatologice „clasice” prelevate de la nivelul aceleiaşi leziuni şi stabili astfel acurateţea diagnostică a metodei.
Principiul de funcţionare al endomicroscopiei laser confocale constă în iluminarea ţesutului (leziunii) de examinat cu un laser cu lungime de undă de 488 nm (de putere scăzută). Unitatea laser confocală este montată în capătul unui endoscop convenţional.
Este o metodă de contact tisular, în cadrul căreia sînt vizualizate structurile peretelui digestiv până la o profunzime de 250 microni.
Înregistrarea imaginilor histologice se face practic în mod continuu, prin secţiuni optice cu o rezoluţie axială de 7 microni; câmpul de vizualizare are 475 x 475 microni, iar rata de preluare a imaginilor este de 1,6/secundă la o rezoluţie de 1024 x 1024 pixeli sau de 0,8/secundă, la o rezoluţie de 1024 x 512 pixeli (vezi Fig.1).
Imaginile histologice sunt generate practic în acelaşi timp cu imaginile videoendoscopice clasice, existând, aşa cum am enunţat mai sus, două monitoare, pentru cele două tipuri diferite de imagini.
În momentul vizualizării leziunii de interes se comută în sistemul „histologie in vivo”, prin pornirea unităţii LASER, şi se preiau şi stochează imagini histologice care urmează a fi interpretate ulterior. Această tehnică este utilă pentru a avea imagini de bună calitate, neafectate de artefacte de mişcare (orice întrerupere a contactului capătului distal al endomicroscopului cu ţesutul de examinat face necesară reluarea investigaţiei). De aceea, pacienţii sunt investigaţi sub anestezie generală (sedare profundă) cu midazolam şi propofol (de preferat) sau midazolam şi fentanyl. Interpretarea lor este de preferat să fie realizată ulterior, în prezenţa unui medic anatomopatolog.
Este de subliniat relaţia strânsă pe care endoscopistul trebuie să o aibă cu medicul anatomopatolog pentru a putea interpreta corect imaginile obţinute, imagini cu care, iniţial, nu este familiarizat nici medicul anatomopatolog şi nici cel gastroenterolog.
Curba de învăţare presupune efectuarea a aproximativ 50 de explorări endomicroscopice împreună cu medicul anatomopatolog, spre beneficiul ambilor.
Este esenţială prelevarea de imagini histologice de la site-ul de examinat, de preferat într-un interval cât mai scurt de timp, stocarea lor în computer şi interpretarea lor ulterioară.
Metoda a fost introdusă în practica gastroenterologică curentă de prof. dr. Ralf Kiesslich, de la Universitatea „Johannes Gutenberg” din Mainz, primul articol pe această temă fiind publicat în anul 2004: R. Kiesslich et al. – „Confocal laser endoscopy for diagnosing intraepithelial neoplasias and colorectal cancer in vivo”. Gastroenterology, 2004, 127: 706-.
Metoda endomicroscopiei laser confocale a fost „lansată” oficial în acelaşi an 2004, cu ocazia evenimentului Digestive Disease Week.
Abordarea necesită administrarea de substanţe de contrast, cum este fluoresceina (5ml, 10%, i.v.), pentru vizualizarea vascularizaţiei şi obţinerea contrastului dintre diferitele structuri tisulare. Efectul maxim al contrastului se realizează la aproximativ 3-5 minute de la injectarea în bolus, efectul total durând 30-45 minute, timp după care imaginile prelevate for fi de calitate din ce în ce mai slabă, din cauza pierderii contrastului tisular.
Acriflavina (0,05%-0,2%), administrată perendoscopic, este utilă în aprecierea gradului de displazie celulară, deoarece vizualizează nucleii celulelor superficiale şi structurile subnucleare (nucleoli), dar a fost retrasă din practică, din cauza efectului mutagen şi cancerigen.
Endomicroscopia laser confocală a fost studiată într-o multitudine de afecţiuni şi stări patologice - cum ar fi: esofagul Barrett, neoplazii asociate esofagului Barrett, cancer esofagian precoce, cancer gastric precoce, atrofie gastrică, metaplazie intestinală în stomac, determinarea in vivo a infecţiei cu Helicobacter pylori, adenoame gastrice, duodenale, colonice, boala celiacă, colita ulcerativă, cancerul colonic, colita microscopică -, cu rezultate promiţătoare în ceea ce priveşte sensibilitatea şi specificitatea metodei (comparativ cu „examenul histopatologic clasic”), ca şi acurateţea diagnostică a metodei.
Cele mai multe dintre articolele publicate s-au axat pe comparaţia între biopsiile „virtuale”, „prelevate” endomicroscopic, şi rezultatele anatomopatologice ale biopsiilor prelevate din aceleaşi arii de interes, în cursul aceleiaşi examinări endoscopice.
Metoda are o sensibilitate de 98,1% şi o specificitate de 94,1% în diagnosticarea leziunilor de esofag Barrett. În diagnosticul neoplaziilor asociate esofagului Barrett, sensibilitatea este de 92,9% şi specificitatea 98,4%.
Este în uz Clasificarea Kiesslich (criteriile Mainz) referitoare la esofagul Barrett şi neoplaziile asociate acestuia.
În cancerul gastric precoce, acurateţea diagnostică a histologiei in vivo este de 90%, conform autorilor japonezi, iar în diagnosticul cancerului gastric, de 80%.
Metoda demonstrează prezenţa in vivo a Helicobacter pylori, prin vizualizarea bacteriilor în cursul unei videoendoscopii convenţionale, în timp real (după comutarea în modul LASER), precum şi consecinţele infecţiei cu Helicobacter pylori.
În ceea ce priveşte sensibilitatea şi specificitatea metodei în unele afecţiuni gastrice, tabelul alăturat este elocvent.
Aplicaţiile endomicroscopiei laser confocale în afecţiuni gastrice
În cancerul colonic, endomicroscopia laser confocală are o sensibilitate de 97,4%, specificitate 99,4% şi o acurateţe diagnostică de 99,2%. Există în uz Clasificarea Kiesslich (criteriile Mainz) pentru descrierea aspectului normal colonic, aspectului regenerativ şi, respectiv, cancerul colonic). Clasificarea ia în considerare în principal arhitectura vasculară şi arhitectura criptelor colonice.
Utilitatea metodei constă şi în reducerea cu 50% a numărului de biopsii în urmărirea pacienţilor cu colită ulcerativă, cu o rată de detectare a leziunilor neoplazice de 4,75 ori mai mare. Acurateţea diagnostică este de 97,8%.
Toate aceste date susţin ideea unei metode noi, utile, de histologie in vivo, care să stabilească un diagnostic foarte rapid şi corect, pentru a putea lua în cel mai scurt timp atitudinea terapeutică necesară: urmărirea pacientului, tratament endoscopic sau tratament chirurgical.
De menţionat, că această prezentare face parte din cadrul unui program european mai larg, dezvoltat la Institutul Naţional de Cercetare Dezvoltare în Domeniul Patologiei „Victor Babeş” din Bucureşti”, în perioada 2011-2013. Proiectul cuprinde cursuri de endomicroscopie şi lucrări practice pentru medici anatomopatologi, medici gastroenterologi, medici de medicină internă, în special, dar şi pentru alte categorii de medici interesate de subiect. Există 4 grupe de cursanţi (de câte 10 persoane); cursurile se ţin la interval de 6 luni (din cele 4 grupe 2 au absolvit deja), iar următoarele grupe sunt prevăzute pentru octombrie 2012 şi mai 2013.
Alţi medici implicaţi în acest program european sunt:
1. Dr. Caius Dragomir, membru al Academiei de Ştiinţe Medicale, Institutul Naţional de Cercetare Dezvoltare în Domeniul Patologiei „Victor Babeş”
2. Dr. Lucian Negreanu, medic primar gastroenterologie, doctor în ştiinţe medicale, Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti
3. Dr. Bogdan Mateescu, medic primar gastroenetrologie, doctor în ştiinţe medicale, Spitalul Colentina, Bucureşti
Dr. Paul Victor Dragomir, Medic primar Gastroenterologie, Doctor în Ştiinţe Medicale
Centrul Medical Medsana, Institutul Naţional de Cercetare Dezvoltare în Domeniul Patologiei „Victor Babeş”, Bucureşti
Bibliografie:
1. R. Kiesslich, M.F. Neurath – Endoscopic detection of early lower gastrointestinal cancer. Best Practice&Research Clinical Gastroenterology, 2005, Vol.19 (6), 941-
2. R. Kiesslich, M.F. Neurath – A review of confocal LASER endomicroscopy. International Hospital Reference Book, 2006/2007, 091-
3. M. Goetz, R. Kiesslich – Confocal Endomicroscopy: In vivo Diagnosis of Neoplastic Lesions of the Gastrointestinal Tract. Anticancer Research, 2008, 28: 353-
4. A. Hoffman et al. – Confocal Laser Endomicroscopy: Technical Status and Current Indications. Endoscopy, 2006, 38: 1275
5. R. Kiesslich et al. – Confocal Laser Endomicroscopy. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, 2005, 15: 715-
6. www.pentax.com
7. R. Kiesslich et al. – Confocal laser endoscopy for diagnosing intraepithelial neoplasias and colorectal cancer in vivo. Gastroenterology, 2004, 127: 706-
8. Report on emerging technology. Confocal LASER endomicroscopy. Gastrointestinal Endoscopy, 2009, Vol. 70(2), 197-
9. N. Q. Nguyen, R.W.L. Leong – Current Application of Confocal endomicroscopy in Gastrointestinal Disorders. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2008, 23: 1483-
10. G. D. De Palma – Confocal LASER Endomicroscopy in the „in vivo” Histological Diagnosis of the Gastrointestinal Tract. World Journal of Gastroenterology, 2009, 15(46): 5770-
11. R. Kiesslich et al. – In vivo histology of Barrett’s esophagus and associated neoplasia by confocal laser endomicroscopy. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2006, 4: 979-
12. S. Kitabatake et al. – Confocal endomicroscopy for the diagnosis of gastric cancer in vivo. Endoscopy,2006, 38:1110-
13. K. G. Yeoh et al. – Confocal laser endoscopy is useful for in vivo rapid diagnosis of gastric neoplasia and preneoplasia. Gastroenterology, 2005, 128: A27-
14. P. Wang et al. – Classification of histological severity of Helicobater pylori-associated gastritis by confocal laser endomicroscopy. World Journal of Gastroenterology, 2010, 16(41): 5203-
15. R. Kiesslich et al. – Confocal laser endoscopy for diagnosing intraepithelial neoplasias and colorectal cancer in vivo. Gastroenterology, 2004, 127: 706-
16. R. Kiesslich et al. – Chromoscopy-guided endomicroscopy increases the diagnostic yield of intraepithelial neoplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology 2007, 132: 874-
