Laparoscopia cu ultrasunete (LUS) este des folosită pentru stadializarea malignităţilor de la nivelul tractului gastrointestinal superior. Cu toate acestea, o stadializare N precisă şi confirmarea patologică a metastazelor s-au dovedit a fi dificile. O nouă sondă laparoscopică cu ultrasunete şi cu patru căi a fost creată. Sonda are ataşat un dispozitiv de biopsie cu teacă pentru ac flexibil tru-cut sau pentru ac de aspiraţie. Acum este posibilă efectuarea biopsiilor laparoscopice cu ultrasunete în timp real. Mai mult, este posibilă folosirea intervenţională a LUS pentru distrugerea tumorilor, neuroliza plexului celiac şi aspirarea chisturilor. În această scurtă notă tehnică sunt descrise echipamentul şi tehnica folosite.
Laparoscopia cu ultrasunete (LUS) este des folosită pentru stadializarea şi evaluarea rezecabilităţii la pacienţii cu tumori maligne la nivelul tractului gastrointestinal superior. Folosit independent, laparoscopul permite vizualizarea carcinozei peritoneale şi a metastazelor hepatice superficiale, dar prin adăugarea LUS, se pot vizualiza şi metastaze mici intrahepatice, noduli limfatici şi tumori crescute în vasele mari.
Doar câteva studii au evaluat exactitatea stadializării TNM cu LUS a cancerului din tractul gastrointestinal superior. Una dintre probleme a fost stadializarea precisă a metastazelor nodulului limfatic. Nu a fost posibilă efectuarea biopsiilor prin ghidaj cu ultrasunete, prin urmare oferirea unui diagnostic definitiv al nodulilor benigni sau maligni. Au fost folosite diferite criterii pentru malignitate, însă exactitatea lor de diagnosticare rămâne foarte mică]. Dacă e ca rezultatele scanărilor să influenţeze rezecabilitatea, nivelul de exactitate trebuie să fie foarte ridicat.
Când metastazele sunt vizualizate în LUS, pacienţii cu cancer la nivelul tractului gastrointestinal superior sunt evaluaţi ca fiind nerezecabili. Totuşi, biopsia precisă a metastazelor mici intrahepatice nu a fost posibilă.
Aşadar, s-a recomandat crearea unei tehnici pentru biopsie laparoscopică cu ultrasunete.
În cele ce urmează vă prezentăm o nouă sondă cu ultrasunete, cu patru căi şi dispozitiv pentru biopsie, cu un nou ac histologic flexibil.
Echipament
Sonda LUS (tipul 8566) are un vârf cu patru direcţii. Sonda poate mişca vârful la 90° în sus şi în jos, la stânga şi la dreapta şi poate fi fixată în orice poziţie folosind două întrerupătoare cu basculare (Fig. 1). Instrumentul poate fi introdus printr-un trocar standard de 10 mm, însă pentru folosirea sistemului pentru biopsie este nevoie de un trocar de 12 mm. La vârf este plasată o sondă cu raze curbată. Sonda are mai multe frecvenţe disponibile, între 5, 6.5 şi 7.5 MHz. Modurile de scanare sunt B, M, Doppler şi modul B cu CFM (reprezentare flux culoare). Câmpul de vizualizare este de 36°. Instrumentul este complet imergibil şi poate fi dezinfectat cu soluţie de glutaraldehidă (Cidex) sau gluconat de clorhexidină. Poate fi sterilizat, de asemenea, folosind procesul Steris, oxidul de etilenă sau Sterrad. Dacă sonda este folosită fără sistemul de biopsie, se poate umple cu apă o învelitoare sterilă şi pune peste sondă.
Sistemul de biopsie este format dintr-un dispozitiv pentru biopsie din oţel inoxidabil, o teacă flexibilă pentru ac şi un ac flexibil pentru biopsie. Acul pentru biopsie proiectat pentru această sondă este un ac 18-G cu un compartiment pentru ţesut şi o parte superioară cu margine tăioasă (tipul UA0031) (Fig. 2). Acul şi teaca pentru ac sunt ambele produse de unică folosinţă.
Odată ce ţinta e localizată, dispozitivul pentru biopsie este împins peste sondă iar teaca acului este inserată şi fixată finuţ la vârful sondei. Se localizează din nou ţinta şi se inserează acul flexibil de biopsie. Acesta va penetra ţinta ghidat fiind de o linie de puncţie de pe ecran. Mânerul de pe acul de biopsie poate activa o procedură automată din doi paşi, unde primul pas îl constituie.
Folosind teaca acului, este posibilă introducerea unui ac cu ajutorul unui stilet. Acest ac este foarte asemănător cu cel folosit în aspiraţiile citologice din timpul examinărilor endoscopice cu ultrasunete, dar este puţin mai scurt. Folosirea acestui ac împreună cu sistemul face posibilă nu doar efectuarea biopsiilor prin aspiraţie ci şi introducerea alcoolului în vederea distrugerii tumorilor hepatice sau efectuarea neurolizei plexului celiac. De asemenea, sunt facilitate şi alte proceduri intervenţionale laparoscopice cu ultrasunete.
Discuţie
Una din problemele majore ale chirurgiei cu ultrasunete a fost aceea de a dovedi ce arată mai exact sonogramele intraoperative. Când constatările au consecinţe terapeutice pentru pacient, precum în cazul metastazelor hepatice sau la distanţă din cancerul tractului gastrointestinal superior, dovezile histologice sunt cu atât mai vitale. Laparoscopia de stadializare a fost recomandată drept o metodă minim invazivă foarte precisă în evaluara rezecabilităţii cancerului gastrointestinal. În serii mari, 21–34% din pacienţii potenţial rezecabili au fost evaluaţi ca fiind nerezecabili, folosind laparoscopia. După adăugarea laparoscopiei cu ultrasunete, dintre pacienţi, un procentaj adiţional de 9–22% au fost evaluaţi ca fiind nerezecabili.
S-a recomandat evaluarea minim invazivă a nodulilor limfatici din cancerul gastrointestinal. Instrumentul pe care l-am descris măreşte posibilitatea unei stadializări mai precise a metastazelor şi nodulilor limfatici. Mai mult, poate oferi o diagnosticare precisă în cazurile în care metodele non-invazive au eşuat.
Ori de câte ori instrumentele sunt folosite în scopuri intraoperative, un proces sigur de sterilizare este important. Unul din avantajele majore alte acestui nou instrument este că poate fi dezinfectat folosind sistemele aprobate de sterilizare, astfel că sonda cu ultrasunete este sigur şi uşor de pregătit cât şi de folosit.
Încă nu există studii care să fi evaluat avantajele unui vârf flexibil cu patru direcţii, dar este posibil ca flexibilitatea lui să înlesnească vizualizarea ţintei din direcţii diferite, folosind un singur trocar. Trecerea de la o sondă rigidă la una cu direcţii înainte/înapoi a fost un pas important care a facilitat folosirea clinică a LUS.
În ciuda flexibilităţii dată de cele patru direcţii, nu am întâlnit nicio problemă la manevrarea instrumentului. Ergonomia şi amplasarea piedicilor şi mânerelor au fost, de asemenea, satisfăcătoare.
Procedurile asistate de LUS pentru crioablaţia tumorilor hepatice au fost descrise recent. Cu această nouă sondă acum se pot efectua proceduri intervenţionale prin LUS în timp real, optimizând astfel conceptul de minim invaziv. Acest instrument a fost validat pe modelele animale şi în cazuri selectate in vivo. S-au iniţiat studii controlate referitoare la eficacitatea şi siguranţa lui, însă e nevoie în continuare de serii mari.
Bibliografie:
1. Anderson DN, Campbell S, Park KG (1996) Accuracy of laparoscopic ultrasonography in the staging of upper gastrointestinal malignancy. Br J Surg 83: 1424–1428
2. Bemelman WA, Van Delden OM, van Lanschot JJ, De Wit LT, Smits NJ, Fockens P, Gouma DJ, Obertop H (1995) Laparoscopy and laparoscopic ultrasonography in staging of carcinoma of the esophagus and gastric cardia. J Am Coll Surg 181: 421–425
3. Bemelman W, Wit L, Delden O, Smits N, Obertop H, Rauws E, Gouma D (1995) Diagnostic laparoscopy combined with laparoscopic ultrasonography in staging of cancer of the pancreatic head region. Br J Surg 82: 820–824
4. Burke EC, Karpeh MS, Conlon KC, Brennan MF (1997) Laparoscopy in the management of gastric adenocarcinoma. Ann Surg 225: 262–267
5. Callery MP, Strasberg SM, Doherty GM, Soper NJ, Norton JA (1997) Staging laparoscopy with laparoscopic ultrasonography: optimizing resectability in hepatobiliary and pancreatic malignancy. J Am Coll Surg 185: 33–39
6. D’Ugo DM, Persiani R, Caracciolo F, Ronconi P, Coco C, Picciocchi A (1997) Selection of locally advanced gastric carcinoma by preoperative staging laparoscopy. Surg Endosc 11: 1159–1162 DOI: 10.1007/s004649900560
7. Durup Scheel-Hincke J, Mortensen MB, Qvist N, Hovendal CP (1999) TNM staging and assessment of resectability of pancreatic cancer by laparoscopic ultrasonography. Surg Endosc 13: 967–971 DOI: 10.1007/s004649901148
8. Finch MD, John TG, Garden OJ, Allan PL, Paterson Brown S (1997) Laparoscopic ultrasonography for staging gastroesophageal cancer.Surgery 121: 10–17
9. Gouma DJ, De Wit LT, Nieveen van Dijkum E, Van Delden O, Bemelman WA, Rauws EAJ, Van Lanschot JJB, Obertop H (1996) Laparoscopic ultrasonography for staging of gastrointestinal malignancy. Scand J Gastroenterol 31 (Suppl 218): 43–49
10.John TG, Greig JD, Carter DC, Garden OJ (1995) Carcinoma of the pancreatic head and periampullary region: tumor staging with laparoscopy and laparoscopic ultrasonography. Ann Surg 221: 156–164
11.Lezoche E, Paganini AM, Feliciotti F, Guerrieri M, Lugnani F, Tamburini A, Cuschieri A (1998) Ultrasound-guided laparoscopic cryoablation of hepatic tumors: preliminary report. World J Surg 22: 829–836
12.Mortensen M, Durup Scheel-Hincke J, Madsen M, Qvist N, Hovendal C (1996) Combined endoscopic ultrasonography and laparoscopic ultrasonography in the pretherapeutic assessment of resectability in patients with upper gastrointestinal malignancies. Scand Gastroenterol 31: 1115–1119
13.Possik RA, Franco EL, Pires DR, Wohnrath DR, Ferreira EB (1986) Sensitivity, specificity, and predictive value of laparoscopy for the Staging of gastric cancer and for the detection of liver metastases. Cancer 58: 1–6
14.Rau B, Hunerbein M, Reingruber B, Hohenberger P, Schlag PM (1996) Laparoscopic lymph node assessment in pretherapeutic staging of gastric and esophageal cancer. Recent Results Cancer Res 142: 209–215
15.Rothlin M, Largiader F (1994) New, mobile-tip ultrasound probe for laparoscopic sonography. Surg Endosc 8: 805–808
16.Van Delden OM, De Wit LT, Hulsmans FJ, Offerhaus GJ, Venema HW, Gouma DJ (1998) Laparoscopic ultrasonography of abdominal lymph nodes: correlation with pathologic findings. J Ultrasound Med 17: 21–27
