GIST este o tumoră care, statistic, afectează circa 10-20 persoane la un milion de locuitori în SUA, 14 în Suedia, 129 în ţările nordice, incidenţa maximă fiind în apropierea vârstei de 50-60 ani.
Înainte de descoperirea tratamentelor GIST, tumorile stromale gastrointestinale erau recunoscute ca fiind cancere de tip sarcom. Practic, din familia mare a tumorilor maligne ale ţesuturilor moi s-a izolat această entitate numită GIST.
72% dintre tumorile stromale gastrointestinale sunt acum identificate ca fiind tumori care îşi au originea atât în ţesutul muscular cât şi în cel nervos.
De cele mai multe ori, pacienţii care vin la doctor nu prezintă simptome, iar boala este descoperită întâmplător. De exemplu, se palpează o masă tumorală, o tumoră, sau pacienţii au hemoragii gastrointestinale, dureri vagi sau disconfort, vin cu anemie, anorexie, nu au poftă de mâncare, pierd în greutate, greaţă, vărsături, oboseală. Sau au o sângerare acută intraperitoneală sau cu perforaţie. Riscul de malignitate depinde în primul rând de mărimea tumorii şi de indexul mitotic (numărul de celule maligne care sunt pe picior de multiplicare dintr-o 100 de celule din masa tumorală).
Tumorile GIST sunt mai frecvente la bărbaţi. IMPORTANT este că toate GIST au potenţial de a deveni maligne. Ele se recunosc pe CT sau e şi mai bine dacă se poate face FDG-PET, deoarece aceasta pune în evidenţă locul unde este localizată boala, acolo captându-se glucoza încărcată radioactiv, izotopul radioactiv al glucozei. Metoda FDG – PET se bazează pe faptul că celulele canceroase consumă de 20-30 de ori mai multă glucoză. Nu numai că o consumă, dar aceasta rămâne cantonată în interiorul celulei maligne. În cazurile de GIST este recomandat să se apeleze la CT şi, dacă este posibil, la FDG-PET.
Pe tomograf se pot vedea detalii anatomice ale tumorilor, iar chirurgului îi foloseşte să meargă cu rezecţia la limita ţesutului sănătos. PET CT detectează tumori mai mici, până la 7-8 mm. PET CT poate fi folosit ca un indicator al răspunsului precoce la tratament. Dacă tumorile fixează glucoza marcată radioactiv şi administrăm un tratament, cum ar fi glivec sau imatinib, atunci tumorile se micşorează, acesta fiind un indicator al răspunsului precoce.
Din punct de vedere patogenetic, la baza acestor tipuri de malignităţi gastrointestinale stă o genă rea denumită, în majoritatea cazurilor, c-KIT (80%) sau, mai rar, PDGFRA (5%-7%) ori wild type - tipul sălbatic (12%) de genă.
Atunci când apare o mutaţie, aceste gene câştigă funcţii în plus şi, de obicei, câştigul e că devin imortale, se multiplică şi rezultă o tumoră malignă. În felul acesta se activează o cale prin care semnalul din exteriorul membranei celulare se multiplică până ajunge la nucleu, unde înviorează activitatea de înmulţire celulară.
Algoritmul de tratament pentru pacienţii cu GIST primar – tumori primare şi recidivante
În cazul tumorii primare fără metastaze se operează tumora direct şi, după operaţie, se administrează imatinib adjuvant timp de un an. În cazul tumorii primare cu metastaze sau al tumorilor care nu se operează, se administrează imatinib, iar dacă tumora se micşorează, devine posibil să fie operabilă. Dacă nu se micşorează, se creşte doza de imatinib la dublu, de la 400 la 800 mg sau, dacă tumora progresează, se administrează sunitinib, când imatinibul nu mai este eficient. Următoarele tratamente după imatinib şi sunitib, aflate în faza de cercetare, sunt nilotinib, sorafinib, dasatinib, IPI 504.
După ce pacientul a fost operat, GIST poate reapărea, recurenţa fiind după 2 ani. Dintre pacienţii cu GIST numai 10% nu au recurenţă, iar restul de 90% recidivează sau fac metastaze.
În ceea ce priveşte evoluţia acestui tip de cancer, rata de supravieţuire la pacienţii fără semne de boală este de 80% la un an de la începerea tratamentului, 67% la 2 ani şi 45% la 5 ani. Pe măsură ce trec anii, unele GIST fac recurenţă. Recidiva trebuie tratată ca o metastază.
Gena care codifică şi declanşează boala poate fi inhibată cu inhibitor specific al activităţii tirozinchinazice, blochează semnalarea pornită sau mediată de KIT. 90% dintre mutaţii se întâmplă în gena c-KIT sau în receptorul α pentru factorul de creştere derivat în plachetar –PDFGFRA. 10% pot fi şi cu gena wild type. Mutaţiile apar foarte devreme în dezvoltarea GIST. Dacă mutaţia c-KIT este în celule germinale, se asociază mai multe GIST.
Toate schimbările citogenetice în boala GIST sunt precedate de mutaţii la nivelul genei c-KIT. Tratamentul postoperator bazat pe risc se adresează pacienţilor care au tumoră rezectată, cu risc semnificativ de recidivă, acolo unde o tumoră este mare sau are fracţie de multiplicare mare. Până la apariţia tratamentului cu imatinib, toţi pacienţii diagnosticaţi cu GIST supravieţuiau în procent de 23-48% până la 5 ani, supravieţuirea medie fiind de 19 luni.
În practică s-a dovedit că nici chimioterapia, nici radioterapia nu reuşeau să aducă o îmbunătăţire a stării pacienţilor. Dacă o singură tumoră primară era complet rezectată, supravieţuirea la 5 ani era în procent de 50-60%, în medie 66 luni.
În boala metastatică sau recurenţă recidivată, supravieţuirea medie este de 9-12 luni.
În concluzie, tratamentul cu imatinib 800 mg aduce un avantaj semnificativ – supravieţuirea fără progresie. De doza crescută de 800 mg în loc de 400 mg beneficiază în mod semnificativ pacienţii care au gena c-KIT dar exon 9, pentru că sunt mai multe porţiuni ale acestei gene.
Alţi factori predictivi pentru supravegherea fără progresie: sexul masculin, status slăbit, hemoglobina sub 10, număr de neutrofile mare sau GIST la colon.
Ghidurile National Comprehensive Cancer Network – reţeaua naţională de studiere a cancerului, forum ştiinţific din America, au fost up-gradate şi recomandă ca pacienţii care au mutaţii la nivelul exon 9 să fie trataţi cu imatinib 800 mg. Prof. Dr. Mihai Băcanu
