În cadrul eforturilor de a promova NOTES într-o manieră controlată şi etică, Societatea Americană a Chirurgilor Endoscopişti şi Gastrointestinali şi Societatea Americană de Endoscopie Gastrointestinală şi-au unit forţele pentru a forma NOSCAR, ceea ce reprezintă Consorţiul de Cercetare şi Evaluare în Chirurgia prin Orificii Naturale şi au publicat o „carte albă” ce stabileşte potenţialele bariere ale practicii clinice a NOTES.
Terminologie
În acest moment, NOTES ar trebui să reprezinte doar intervenţiile diagnostice sau terapeutice efectuate prin orificii existente ale corpului uman (gură, anus, uretră, vagin); astfel, este de la sine înţeles că abordările transabdominale cum sunt sistemele cu poartă unică sunt doar variante ale abordului laparoscopic, nu un subcapitol al NOTES. Mai mult, procedurile hibride cu abordări multiple, incluzând proceduri endoluminale şi transabdominale continuă să dea naştere la confuzii. Tehnologia endoluminală, chiar în contextul unei deschideri prin întreg peretele unui viscer, poate fi descrisă în mai multe moduri, care pot fi sau nu pot fi etichetate ca NOTES.
Calea de abord
Peritoneoscopia s-a efectuat prin mai multe căi – transgastric, transcolonic, transvezical şi transvaginal – atât la animale cât şi la oameni; recent au fost descrise toracoscopia şi mediastinoscopia prin abord transesofagian. Alegerea căii de abord ar trebui să fie ghidată de următoarele elemente: experienţa chirurgului de a lucra cu un endoscop flexibil prin organul de acces ales, distanţa dintre organul ţintă faţă de organul de acces, uşurinţa cu care se poate închide breşa, diametrul şi lungimea instrumentelor necesare, posibilităţile de a preîntâmpina infecţiile, probabilitatea de a leza organele din vecinătate.
Riscul de a leza organele din vecinătate poate fi minimalizat folosind o serie de artificii: poziţionări extreme, insuflare preliminară cu un ac Veress, tehnici ghidate imagistic (ecoendoscopie, tehnologia prin imagini înregistrate).
Abordul transgastric
Calea de abord peroral, transgastrică a fost folosită la animale pentru a efectua biopsii hepatice, colecistectomii şi anastomoze colecisto-gastrice, pancreatectomii distale, splenectomii, gastro-jejunostomii, cura herniilor ventrale, anastomoze enterice, ooforectomii şi ligaturi tubare. Cu meticulozitate şi atenţie, tehnica de abord transgastric are riscuri minore de a leza organele din jur, cele mai frecvente fiind leziunile hepatice sau ale peretelui abdominal. Marele dezavantaj al acestui abord este reprezentat de accesul spre abdomenul superior, deoarece retroflexia necesară ajungerii în această zonă conduce la obţinerea unei imagini răsturnate şi la o manevrare mai dificilă, dacă nu chiar uneori imposibilă; acest dezavantaj poate fi surmontat, cel puţin în parte, prin utilizarea unor dispozitive inovatoare, care permit o stabilitate mai mare (dispozitivul ShapeLock – permite blocarea într-o anumită poziţie), o articulare îmbunătăţită sau o rază mai mare de acţiune (R-scope). Mai mult, dimensiunile instrumentelor sunt limitate de diametrul mic al zonei cricofaringiene.
În cadrul tehnicii accesului peritoneal transgastric se descrie abordul prin peretele gastric anterior, identificat prin palpare externă sau prin transiluminare (o tehnică asemănătoare celei prin care se identifică locul de aplicare a gastrostomei endoscopice percutane). Se foloseşte un ac tăietor (”needle-knife”) pentru a realiza gastrotomia şi un balon de dilataţie introdus pe un fir ghid este folosit pentru dilatarea zonei incizate. Ulterior, balonul şi endoscopul sunt împinse împreună prin peretele gastric spre cavitatea peritoneală. Se poate utiliza şi o tehnică alternativă, folosind un sfincterotom introdus pe un fir ghid pentru incizarea peretelui gastric pe o distanţă de câţiva centimetri. Tehnica cu balonul de dilatare s-a dovedit superioară cel puţin datorită faptului că dilatarea este mai puţin traumatică decât incizia făcută cu sfincterotomul, iar fibrele musculare din jurul dilatării se strâng după extragerea endoscopului, ceea ce permite o închidere mai facilă. O altă tehnică de acces în cavitatea peritoneală include o puncţie percutantă asemănătoare tehnicii PEG şi cu ajutorul unui fir ghid se practică gastrotomia. Tehnicile de acces transluminal prin auto-aproximare şi tehnica cu realizarea unui fald de mucoasă şi acces endoscopic submucosal implică crearea oarbă a unui tunel submucosal de 6-12 cm, urmat de incizia fibrelor musculare şi abia apoi are loc ieşirea cu endoscopul; se pare că acest abord are o serie de dezavantaje printre care riscul de lezare a organelor vecine (intestin subţire), embolii gazoase, deces.
Abordul genitourinar
Principalul avantaj al accesului peritoneal inferior prin intermediul tractului genitourinar este faptul că permite chirurgilor o cale directă spre majoritatea structurilor abdominale. Închiderea peretelui vaginal sau vezical este mult mai uşor de efectuat pentru că poate fi abordat cu instrumente clasice de realizare a cusăturilor; de asemenea, încărcarea bacteriană este mai scăzută, deci risc mai mic de apariţie a complicaţiilor infecţioase (fistule, desfaceri ale suturilor). Accesul transvaginal poate fi efectuat prin incizarea peretelui vaginal anterior cu ajutorul unui ac tăietor şi apoi utilizarea unui balon de dilataţie pentru lărgirea căii de acces, sau a unui trocar rigid standard introduse prin peretele posterior al vaginului. Chiar dacă această cale pare sigură, există risc de injurie a organelor din vecinătate (de exemplu s-a descris lezarea rectului în cursul unei colecistectomii transvaginale).
Accesul transvezical se face sub control cistoscopic. Deschiderea vezicii se realizează pe peretele anterior, utilizând un cateter uretral, care ulterior este schimbat cu un overtub de 5 mm, prin intermediul unui fir ghid. Prin această metodă a fost descrisă efectuarea unei peritoneascopii şi a unei biopsii hepatice. Spre deosebire de vagin care se poate acomoda cu overtuburi mari şi multiple instrumente, dimensiunile reduse ale uretrei reprezintă un impediment demn de luat în seamă, ceea ce face din această metodă o indicaţie mai favorabilă pentru tehnici hibride (NOTES şi abord laparoscopic); printr-un overtub uretral, se pot introduce instrumente rigide (de exemplu aplicatoare de clipuri sau sonde de ecografie), utile pentru tehnici hibride de colecistectomii sau nefrectomii transgastrice-transvezicale.
Abordul transcolonic
Un exemplu de abord transcolonic presupune o colostomă subcentrimetrică, efectuată 15-20 cm proximal de orificiul anal, prin care se introduce iniţial un cateter şi apoi endoscopul; autorii care au folosit prima dată această tehnică au tentat colecistectomie transcolonică, realizând prin acest tip de abord un ”guler strâns” în jurul endoscopului. În general abordul transcolonic a fost folosit în multe situaţii pentru abordări cu multiple locaţii: abord dual transcolonic şi transvaginal pentru a se tenta pancreatectomie distală, în care pentru închiderea colostomei s-a folosit dispozitivul T-tags; abord dual transrectal şi transgastric pentru rezecţie de intestin subţire. O tentativă de reducere a contaminării bacteriene s-a realizat prin instilarea de lichid în pelvis printr-un ac Veress, ceea ce a dus la împingerea anselor de intestin subţire din pelvis (ele vor pluti la suprafaţa acestei ascite artificiale), ceea ce a uşurat accesul prin sigmoid. Locul de intrare în peritoneu se identifică prin ecografie transrectală, iar închiderea colostomei se face prin microchirurgie endoscopică transanală. Peranal se introduce un tub de ghidaj care va ieşi din colon şi va asigura un conduct steril pentru endoscop.
Abordul transesofagian
Până recent, esofagul a fost considerat un abord riscant pentru NOTES; motivaţiile sunt în mare parte obiective: vascularizarie precară comparativ cu alte organe, absenţa seroasei, tehnici dificile de închidere a breşei parietale datorită lumenului îngust, consecinţele dezastruoase ale unei perforaţii esofagiene neînchise complet (mediastinitele). Deşi limitată, experienţa acumulată în ultimul timp pare încurajatoare; s-au efectuat mediastinoscopii şi toracoscopii, biopsii ganglionare şi pulmonare.
Accesul în mediastin se poate realiza prin tehnica tunelizării submucosale sau prin acces direct (folosirea unui ac tăietor pentru realizarea esofagostomei după care urmează ieşirea directă în mediastin); în studiile efectuate până acum au supravieţuit toate animalele, iar complicaţiile raportate au fost: pneumotorax, lezări termice ale plămânului.
Aplicabilitatea la oameni
După cum reiese din datele de mai sus, tehnicile NOTES au fost în mare parte evaluate pe modele animale. Aplicarea experienţei acumulate în practica clinică curentă a captivat majoritatea investigatorilor şi clinicienilor. La momentul actual, experienţa la oameni este limitată la prezentări de caz sau serii mici de cazuri, cu date care se acumulează progresiv. Există date limitate care să cuantifice beneficiile clinice sau care să stabilească pericolele acestor noi abordări de chirurgie mini-invazivă. În aprilie 2008, Zorron a prezentat experienţa braziliană, raportând 160 de cazuri de proceduri NOTES efectuate la oameni; majoritatea sunt proceduri transgastrice şi transvaginale pentru apendicite, indicaţii ginecologice şi colecistectomii. Experienţa din SUA rămâne limitată, fiind lansată în octombrie 2006, când un grup de investigatori din Ohio a prezentat rolul peritoneoscopiei în stadializarea neoplaziilor pancreatice; la ora actuală, pe lângă cei 20 pacienţi cu neoplazii pancreatice s-au adăugat şi 25 pacienţi cu intervenţii chirurgicale în antecedente şi la care s-a realizat plasarea în siguranţă a trocarelor de laparoscopie. Experienţa cu NOTES terapeutic în SUA a fost prezentată pentru prima dată de Bessler şi colegii în primăvara lui 2007, descriind o colecistectomie transvaginală cu ajutorul ghidării laparoscopice. La acestea s-au adăugat şi eforturile colectivului condus de Swanstrom, care au realizat câteva colecistectomii transgastrice fără complicaţii.
În ciuda numărului tot mai mare de încercări la oameni, nu se pot trage concluzii referitoare la eficacitate, siguranţă şi potenţiale beneficii ale NOTES, fiind necesare studii controlate atente.
Concluzii
NOTES este o tehnică nouă, multidisciplinară aflată în prezent în plin proces de dezvoltare. Datele obţinute în prezent prin experienţa acumulată au reuşit să sublinieze câteva date importante: avantajele şi dezavantajele fiecărei căi de abord precum şi date legate de necesitatea dezvoltării tehnologice concretizate într-un anume tip de instrumentar specific. Pe lângă beneficiile aduse pacientului această tehnică aduce şi avantaje clinicianului. Endoscopiştii vor avea de câştigat cel puţin în 2 direcţii: una este cea a dezvoltării de noi instrumente, din ce în ce mai sofisticate, iar cealaltă va fi abilitatea de a stăpâni tehnici variate de endoscopie terapeutică şi de rezolvare a accidentelor endoscopice (cu certitudine va dispărea teama de a trece, intenţionat sau nu, dincolo de peretele tubului digestiv). Cu o evaluare adecvată, cu o cercetare fundamentală bine documentată, cu protocoale clare, precum şi cu date din ce în ce mai numeroase, NOTES va reprezenta în viitor o alternativă demnă de luat în calcul, atât de către clinicieni, cât şi de către pacienţi. Chiar dacă la momentul actual, nivelul dezvoltării tehnologice şi al datelor de la oameni sunt încă insuficiente, ideea de terapie avansată transluminală se răspândeşte tot mai mult şi mai repede.
