Corina Nedelcu Dr.
Hipertensiunea arterială este considerată o boală a secolului, reprezentând un factor de risc cardiovascular major, cu o incidenţă în continuă creştere. Conform O.M.S., ea reprezintă, prin consecinţele sale, o problemă de sănătate publică ce necesită diagnostic precoce, tratament adecvat şi control optim al valorilor tensionale, pentru a scădea costurile alocate tratamentului complicaţiilor sale survenite ulterior. Acestea pot fi unele grave - cum ar fi accidentul vascular cerebral, infarctul de miocard sau boala cronică de rinichi.
Deşi pentru majoritatea cazurilor de tensiune arterială (HTA) etiologia este neidentificabilă, fiind denumită HTA esenţială, circa 5-10 % din cazurile de HTA sunt secundare unei cauze potenţial tratabile, a cărei piste merită să fie cunoscută.
Cele mai frecvente cauze ale HTA secundare pot fi cauzele renale, în care se înscriu:
• Boli renoparenchimatoase: GNA/GNC, boala polichistică renală, nefropatia diabetică, uropatia obstructivă, neoplazia renală, traumatismul renal, pielonefrita, nefrita de iradiere;
• Boli renovasculare: stenoza de arteră renală prin ateroscleroză, displazia fibromusculară, vasculita, disecţia, tromboza, embolia;
• Tumori secretante de renină
• Retenţia primitivă de sodiu: Sindrom Liddle şi Sindrom Gordon. În anumite cazuri, la baza HTA pot sta cauze endocrine, cum ar fi:
• Acromegalia
• Distiroidia: hipotiroidism, hipertiroidism
• Hiperparatiroidism (Hipercalcemia)
• Afecţiuni suprarenale: hiperaldosteronism primar (sindrom Conn), excesul de mineralocorticoizi, excesul de glucocorticoizi: sindrom / boala Cushing, excesul de catecolamine: Feocromocitom.
Există de asemeni factori biologici care pot determina HTA. Aceştia pot fi:
• Sindromul de apnee în somn;
• HTA de sarcină;
• Coarctaţia de aortă;
• Afecţiuni neurologice: hipertensiunea intracraniană, cvadriplegia, porfiria acută, disautonomiile familiale
• Stressul acut chirurgical;
• Creşterea volumului intravascular;
O serie de factori exogeni au o influenţă considerabilă în creşterea tensiunii arteriale, cum ar fi:
• Administrarea de corticoizi, mineralocorticoizi, AINS, estrogeni, simpatomimetice, eritropoietina şi inhibitori de monoaminoxidază;
• Abuzul de alcool, nicotina;
• Administrarea de imunosupresoare;
Deşi etiologia HTA secundare poate fi diversă, cele mai frecvente afecţiuni incriminate în apariţia HTA sunt:
• Bolile renoparenchimatoase (2-6 % din cazurile de HTA)
• Stenoza uni sau bilaterală de arteră renală (2%)
• Hiperaldosteronismul primar (până la 11% din pacienţii cu HTA neselectaţi)
• Sindromul de apnee în somn (circa 30 % din pacienţii hipertensivi suferă de SAS şi circa 50 % din pacienţii cu SAS sunt hipertensivi) De aceea, evaluarea iniţială a unui pacient hipertensiv ar trebui să cuprindă:
O anamneză completă, compusă din:
• AHC de boală renală (boala polichistică renală)
• APP de boală renală (litiază renală, infecţii urinare, pielonefrite, glomerulonefrite), abuz de analgetice (HTA renoparenchimatoasă)
• Tratamentul cu contraceptive orale, licorice, picături nazale, AINS, steroizi, cocaină, amfetamină, eritropoietină, ciclosporină;
Identificarea simptomatologiei sugestive:
• Creşterile episodice ale TA asociate cu cefalee, palpitaţii, transpiraţii, senzaţie de constricţie toracică, anxietate (feocromocitom);
• Sforăit, hipersomnolentă diurnă, somn neodihnitor, cefalee matinală, treziri nocturne frecvente cu nicturie (SAS);
• Episoade de tetanie şi slăbiciune musculară (hiperaldosteronism).
La examenul clinic trebuie avut în vedere:
• Aspectul fizic: dacă pacientul prezintă obezitate facio-tronculară, vergeturi roşietice, hipotrofie musculară - pentru sindrom Cushing/facies acromegal;
• Dacă rinichiul prezintă dimensiuni crescute la palpare - pentru rinichi polichistici;
• Existenţa auscultaţiei unor sufluri precordiale sau interscapulovertebrale – pentru insuficienţă aortică sau coarctaţie de aortă;
• Cercetarea suflurilor abdominale la toţi pacienţii cu ateroscleroză sistemică pentru stenoză de artere renale;
• Puls femural diminuat şi tardiv asociat cu TA crescută la nivelul membrelor superioare şi scăzută la nivelul membrelor inferioare – pentru coarctaţia de aortă.
Cele mai utile investigaţii în elucidarea HTA secundare sunt analizele de laborator:
Hemogramă completă, uree, creatinină serică (cu evaluarea ratei de filtrare glomerulară), acid uric seric, glicemie a jeun, profil lipidic (colesterol total, HDL, LDL colesterol, trigliceride), sodiu şi potasiu seric; examenul sumar de urină - urmărind existenţa hematuriei, leucocituriei şi proteinuriei; determinarea proteinuriei/24 ore. La fel de eficientă este efectuarea analizelor de laborator pentru dozările hormonale: hormonii tiroidieni (TSH, fT3, fT4, ATPO) - în suspiciune de distiroidie, metanefrine plasmatice libere - pentru diagnosticul de feocromocitom, aldosteron plasmatic şi renina în condiţii standard şi calculul raportului aldosteron/renina - hipereldosteronism primar, determinarea excreţiei urinare de cortizol/ 24 ore (valoarea peste 110mmol (40mcg) - înalt sugestivă pentru sindrom Cushing). Pentru confirmare diagnostică se efctuează un test nocturn de supresie la dexametazonă sau dozarea cortizol seric nocturn.
Examenele imagistice sunt şi ele utile în diagnosticul etiologic al HTA secundare. Ele pot depista următoarele cauze:
• HTA renoparenchimatoasă – prin ecografie renală, în cadrul căreia se observă forma, dimensiunile rinichilor, grosimea corticalei, obstrucţii de tract urinar, tumori renale;
• HTA renovasculară – prin ecografie Doppler de artere renale, determinându-se indicele de rezistivitate;
• CT abdominală cu substanţă de contrast - Computerul Tomograf are însă dezavantajul nefrotoxicităţii substanţei de contrast;
• Angio RMN cu substanţă de contrast - mai costisitoare, dar cu sensibilitate şi specificitate bună şi nefrotoxicitate redusă;
• Angiografia intra-arterială renală - reprezintă un standard de aur în confirmarea diagnosticului de stenoză de artere renale.
Examenul CT sau RMN abdominal cu substanţă de contrast este util în diagnosticarea tumorilor suprarenale, care ulterior necesită precizarea activităţii hormonale.
Ecocardiografia, Angio RMN-ul sau aortografia sunt utile în diagnosticul coarctaţiei de aortă.
În cazul suspiciunii de SAS, patologie asociată frecventă a HTA şi una din cauzele HTA refractare se recomandă efectuarea poligrafiei ventilatorii nocturne.
În concluzie, deoarece statistic circa 50% din cazurile de HTA apărută la tinerii sub 40 de ani au o cauză secundară, se impune excluderea unei patologii asociate ce induce HTA, înaintea etichetării acesteia ca fiind esenţială, cel puţin la această clasă de pacienţi, iar tehnologia actuală ne permite să o facem.
În condiţiile existenţei riscurilor şi complicaţiilor similare cu HTA esenţială, provocarea este, totuşi, conducerea şi urmărirea tratamentului pacientului cu HTA secundară.
Aceasta nu este o sarcină uşoară, terapia acestor pacienţi incluzând atât tratamentul medical sau chirurgical al bolii responsabile de HTA, cât şi tratamentul antihipertensiv propriu-zis.
Comsa Marius
Din ce cauze pot avea HTA varsta de 17 ani sub 15 nu am Hta EKG mia esit normal de 2 ori si tensiunea o aveam 150/60 va rog frumos sa-mi raspundeti
Nov. 10, 2016, 10:08 p.m.