Dr. Chiriac Stefan
Din 1978, de când Clostridioides difficile (C. difficile) a fost recunoscut ca principala cauză a colitei, numeroase date epidemiologice au arătat că infecția cu C. difficile este cea mai frecventă cauză de diaree infecțioasă nosocomială la nivel mondial și una dintre cele mai frecvente infecții asociate asistenței medicale. C. difficile poate determina colite specifice (CDI) cu severitate variabilă, de la forme ușoare la forme severe, megacolon toxic și chiar deces. Termenul difficile, care a fost ales din cauza dificultăților mari în izolarea și determinările din laborator, rămâne de actualitate: diagnosticul poate fi dificil de pus mai ales în cazul pacienților cu tablou atipic sau al pacienților cu recăderi ale infecției.
Aspecte epidemiologice ale colitei
Mult timp colita în contextul infecției cu C. difficile (CDI) a fost asociată terapiei cu antibiotice cu spectru larg. În ultimii ani au fost identificați și recunoscuți numeroși alți factori de risc potențial pentru CDI care ar putea explica incidența crescută a acestei afecțiuni: vârsta înaintată, imunosupresia (asociată sau nu cu transplantul de organe), comorbiditățile, chimioterapia, boala renală cronică, utilizarea inhibitorilor pompei de protoni (IPP), etc.
În ultimele două decenii s-a observat o creștere alarmantă la nivel mondial a incidenței CDI dar și al severității formelor clinice de boală, a formelor atipice de prezentare, uneori dificil de diagnosticat. În Statele Unite, CDI este responsabilă de aproape jumătate de milion de infecții și de peste 30.000 de decese în fiecare an; în Europa mai mult de 150.000 persoane sunt infectate cu C. difficile, infecție asociată cu peste 8.000 de decese anual. Incidența crescută a CDI, riscul de recurență, tratamentul dificil în recidive este asociat cu costuri economice ridicate, care împovărează orice sistem de sănătate.
Aspecte epidemiologice ale CDI în România
În România, după primul caz publicat în 2011 am asistat la o creștere progresivă a incidenței CDI, inclusive datorită conștientizării medicilor în legătură cu această patologie. În 2014 s-a implementat la nivel național sistemul de supraveghere a CDI, populaţia ţintă fiind reprezentată de toţi pacienţii internaţi în unitățile sanitare de stat/private din Romania. Numărul cazurilor CDI în 2018 a fost cu 2% mai mare comparativ cu 2017, cu o incidență la 100 pacienți externați de 0.27%, asemănătoare cu cea din 2017 și mortalitate de 9%. În afară de administrarea de antibiotice în ultimele 3 luni, alți factori de risc importanți asociați CDI au fost reprezentați de spitalizarea în ultimul an (56%), administrarea de IPP (44%), statusul de imunodeprimat (27%). Factorii de risc au fost asemănători pentru infecțiile cu C. difficile asociate asistenței medicale, cât și pentru infecțiile comunitare. Din totalul de cazuri confirmate în 2018, 76% dintre ele au fost raportate ca infecții asociate asistenței medicale, și doar 19% au fost infecții de origine comunitară.
Aspecte epidemiologice ale CDI în pandemia SARS-CoV2
Anii 2020 și 2021 au fost cu siguranță dificili și provocatori pentru gastroenterologi, având în vedere că ne-am confruntat cu numeroase manifestări digestive și hepatice ale infecției cu SARS- CoV2, manifestări cu care nu eram obișnuiți până în acel moment și care de multe ori (mai ales la începutul pandemiei) au fost dificil de interpretat și de manageriat.
Cu siguranță infecția SARS- CoV2 afectează în mod deosebit aparatul respirator; deși afectarea aparatului digestiv pare a avea o importanță redusă față de cea respiratorie, simptomatologia digestivă determinată de COVID-19 trebuie luată în considerare. În această perioadă unele abordări diagnostice, chiar și terapeutice, au fost modificate și adaptate situației actuale și cu siguranță vor mai suferi modificări, pe măsură ce noi aspect ale evoluției infecției vor fi descifrate.
Diareea este unul dintre cele mai frecvente simptome digestive întâlnit la pacienții cu infecție SARS- CoV2 cu o prevalență variabilă, de la 11 la 17%. SARS- CoV2 poate infecta direct mucoasa gastrointestinală și se poate reproduce în tractul gastro-intestinal prin fixarea de celulele de la nivelul intestinului subțire. Interacțiunea dintre aceste celule și SARS- CoV2 ar putea duce la disbioză şi inflamaţie uşoară la nivelul tractului gastrointestinal, responsabile de simptomele digestive ale infecției, în special diareea.
Sunt multe date care arată că în pandemia COVID-19 diareea poate fi o manifestare extradigestivă a infecției cu SARS CoV-2. Chiar în pandemie, la pacienții cu simptome sugestive pentru infecția cu COVID-19 care prezintă și diaree, testarea pentru C. difficile trebuie efectuată de fiecare dată, deoarece pacienții cu infecție cu SARS CoV-2 sunt pacienți cu risc ridicat de CDI.
Considerând factorii de risc pentru CDI ar trebui să ne așteptăm la o creștere a CDI în timpul pandemiei COVID-19? Este o întrebare firească având în vedere că pacienții cu infecție SARS CoV-2 au numeroși factori de risc pentru CDI: ei primesc de regulă tratament cu antibiotice cu spectru larg, sunt spitalizați, cei mai mulți dintre ei sunt pacienți vârstnici, au comorbidități multiple, au statut imunocompromis etc.
În general, peste 70% dintre pacienții cu COVID-19 primesc antibiotice cu spectru larg (în principal cu acțiune respiratorie), pentru a trata sau preveni co-infecțiile/supra-infecțiile bacteriene.
Deși CDI poate afecta persoanele de toate vârstele, vârstnicii au risc mai ridicat pentru această infecție. Pacienții vârstnici constituie o populație vulnerabilă pentru CDI, deoarece au adesea comorbidități multiple, au spitalizări frecvente și prelungite, primesc mai frecvent antibiotice cu spectru larg (pentru diverse complicații asociate comorbidităților) iar capacitatea lor de apărare împotriva infecțiilor este deprimată. În același timp, până în prezent, în pandemia COVID 19 cel mai frecvent afectați au fost pacienții vârstnici, care au avut de obicei forme mai severe de boală (necesitând spitalizări prelungite) și care au fost tratați în mod constant cu antibiotice.
