Andreea Brădean Dr.
Insuficienţa mitrală apare atunci când valva mitrală (valva dintre atriul şi ventriculul stâng) nu se închide corespunzător, determinând scurgerea sângelui înapoi în atriul stâng atunci când ventriculul stâng se contractă. Astfel, o parte din sângele care ar trebui să ajungă în aortă se reîntoarce în atriul stâng, determinând creşterea volumului şi presiunii la acest nivel. Presiunea crescută din atriul stâng determină creşterea presiunii la nivel pulmonar, în timp ce creşterea în dimensiuni a atriului stâng duce la apariţia fibrilaţiei atriale, pierderea contracţiilor eficiente atriilor, stagnarea sângelui şi apariţia emboliilor periferice.
Cele mai frecvente cauze de insuficienţă mitrală cronică sunt reprezentate de boala mitrală degenerativă (degenerescenţa mixomatoasă a valvei mitrale), de boală reumatismală, disfuncţia de muşchi papilar (în special ischemică) şi de endocardită infecţioasă.
Aparatul mitral este o structură complexă, formată din inelul mitral, cuspe, cordaje, muşchi papilar şi miocardul pe care se inserează, modificările la oricare dintre aceste structuri ducând la apariţia insuficienţei mitrale.
O clasificare din punct de vedere morfologic foarte importantă pentru chirurg este cea propusă de Carpentier:
I. Mişcări normale ale cuspelor (insuficienţa este cauzată de dilatarea anulară, de retracţie sau de perforarea cuspelor
II. Prolapsul cuspelor
III. Restricţia mişcării cuspelor
În insuficienţa mitrală mică şi medie simptomele pot lipsi. Ulterior apare dispneea progresivă însoţită de tuse şi expectoraţie; în timp, apar tulburări de ritm cardiac (fibrilaţie atrială). Insuficienţa mitrală este însoţită de apariţia unui suflu sistolic intens la vârful inimii, propagat spre axilă, însoţit de freamăt şi diminuarea zgomotului I. Creşterea în dimensiuni a ventriculului stâng duce la deplasarea şocului apexian în jos şi spre stânga.
Evaluarea standard a pacienţilor cu insuficienţă mitrală cuprinde mai multe investigaţii:
- EKG, radiografie toracică, ecocardiografie transtoracică.
- Ecocardiografia transesofagiană este superioară celei transtoracice, aducând informaţii suplimentare privind morfologia valvei mitrale (important în decizia terapeutică în vederea operaţiei).
- Cateterismul cardiac este indicat doar dacă datele investigaţiilor neinvazive sunt neconcludente. Coronarografia este indicată la pacienţii cu factori de risc pentru boala ischemică.
Există două metode de rezolvare chirurgicală a insuficienţei mitrale: protezarea şi plastia mitrală.
- Protezarea mitrală este preferată când reconstrucţia valvulară nu poate fi efectuată, înlocuirea valvulară pentru insuficienţa mitrală neavând cele mai bune rezultate. Motivul este perturbarea unităţii funcţionale dintre muşchii papilari, cordajele tendinoase şi inelul valvular mitral, unitate foarte importantă pentru funcţionarea ventriculului stâng. Un alt dezavantaj al înlocuirii valvulare mitrale este dat chiar de prezenţa protezei valvulare cardiace şi posibilele complicaţii legate de prezenţa acesteia: trombembolism, complicaţii legate de anticoagulantul oral, degenerescenţa biologică, endocardita infecţioasă.
- De aceea, de câte ori este posibil, se preferă reconstrucţia valvei mitrale. Această operaţie reprezintă o provocare la adresa chirurgului şi presupune o foarte bună colaborare între acesta şi cardiologul ecografist. Preoperator se efectuează o ecocardiografie transesofagiană, pentru aprecierea modificărilor morfologice şi conturarea strategiei chirurgicale. Postoperator, înainte de ieşirea din sală, se efectuează o nouă ecocardiografie transesofagiană, pentru evaluarea rezultatelor intervenţiei chirurgicale (se acceptă doar lipsa insuficienţei mitrale sau insuficienţa mitrală minoră).
Avantajele plastiei mitrale:
- mortalitate redusă peri/postoperator
- complicaţii tromboembolice şi hemoragice asociate tratamentului anticoagulant postprotezare reduse
- risc redus pentru hemoliză
- risc redus pentru endocardită
- nu există riscul degradării unei proteze biologice
- păstrează şi îmbunătăţeşte funcţia ventriculului stâng, a tensiunii parietale şi volumului end-sistolic a VS.
Trebuie subliniat că, până în momentul de faţă, nu există un înlocuitor valvular care să se apropie măcar de caracteristicile unei valve cardiace native normale, astfel că reconstrucţia valvei mitrale ar trebui efectuată de câte ori este posibil.
