Dr. Lucian Eva
La majoritatea bolnavilor durerea este simptomul unei boli, dar acest lucru nu este întodeauna valabil. La 7 - 8 % din bolnavi durerea persistă chiar și după înlăturarea factorului declanșator. Această durere cronică încetează să mai fie un simptom și devine ea însăși o boală si reprezintă durerea neuropată. În ultimii ani, medicina a început să recunoască faptul că durerea cronică este o boală de sine stătătoare, după ce mult timp aceasta a fost considerată o problemă de ordin psihologic și trecută cu vederea. Până în prezent se cunosc cel puțin 20 de astfel de mecanisme fiziologice. Durerea cronică neuropată este refractară la medicaţia uzuală (analgezice nesteroidiene, antiinflamatorii, opioide), precum și la fizioterapie. De aceea, aceste cazuri necesită o abordare total diferită față de strategiile tradiționale de tratament, singura alternativă terapeutică eficientă fiind implantul de neurostimulator medular.
Neurostimularea medulară este o metodă minim invazivă în tratamentul durerii cronice neuropate cu curenți de joasă tensiune. La baza neurostimulării medulare stă teoria ”porții de control”, pentru care R.Melzack și P. Wall au primit premiul Nobel. Conform acestei ipoteze nervii care transportă stimulii dureroși periferici și nervii care transportă senzațiile tactile și de vibrație se termină în cornul dorsal (poarta) al măduvei. Astfel, s-a emis ipoteza că această intrare poate fi manipulată pentru a "închide poarta", blocând astfel răspândirea impulsului dureros.
Neurostimularea medulară este o direcție nouă de tratament în durerea cronică neuropată. Introducerea relativ recentă a acestei metode în Clinica de Neurochirurgie “Prof. Dr. N. Oblu” din Iași a aliniat arsenalul terapeutic din această clinică la standarde mondiale. Acest lucru a făcut posibil tratamentul în România a unei categorii de pacienți care, până nu demult necesitau rezolvare în Vest.
Selecția pacienților.
Din 2015 și până în prezent (2020), în clinica noastră s-au efectuat 61 proceduri de implant de neurostimulatoare medulare (de test și permanente). Media de vârstă a pacienților a fost de 58 de ani, cu o evoluție medie a bolii de 2,8 ani și o medie de 4 intervenții neurochirurgicale. 26 cazuri au fost determinate ca sindrom al reversului chirurgical după intervenții neurochirurgicale repetate. Dar am avut și 1 caz cu durere fantomă după traumatism vertebro-medular dorsal inferior, 1 caz cu sindrom complex de durere regională post-traumatic și un caz de persistență a durerii după intervenții repetate pentru nevralgia de trigemen.
Consult neurologic.
Selecția cazurilor pentru implant este una dintre cele mai dificile etape. Marea majoritate a cazurilor au fost pacienți cu sindromul reversului chirurgical, cu dureri restante, iradiate în membrul inferior cu caracter neuropat (spontane, nelegate de efort, cu exacerbări paroxistice), cu intensitate peste 7 puncte pe scara VAS, măsurată de 3 ori pe zi în decurs de 3 zile. Toți pacienții au urmat tratament medicamentos, fizioterapic și infiltratii în decurs de 4 – 6 luni. Au fost urmărite modul de debut al durerilor, caracterul acestora, durata, intensitatea, localizarea și evoluția acestora. Caracteristicele esențiale ale acestui tip de durere au fost alodinia (durerea datorată unui stimul termic sau mechanic care normal nu provoacă durere), hiperalgezia (sensibilitate exagerată la durere) și hiperpatia (reacție exagerată la stimuli care în mod normal cauzează durere). Examenul neurologic a depistat că aceste semne clinice au coexistat frecvent la cazurile noastre și foarte dificil de diferențiat.
Consultul psihologic. Testarea psihologică s-a făcut pentru a exclude orice problemă psihologică care ar putea afecta rezultatul implantului. Depresia, anxietatea, somatizarea (dezvoltarea unei boli în absența unei cauze medicale), dereglările de somn, problemele familiale sau/și maritale au fost cele mai frecvente probleme asociate durerii neuropate în cazurile noastre. Cazurile cu semne evidente de somatizare a durerii și cele cu anamneză de idei suicidale au fost trimiși pentru consult psihiatric și excluși din lot. O mare importanță a avut-o și stabilirea unor așteptări realiste de către pacient: eficiența stimulării între 40% si 60% din cazuri, iar criteriul de eficiență - reducerea cu cel putin 50% din intensitatea durerii cu scăderea aportului medicamentos analgesic.
Pregătirea pacientului pentru implant. Cazurile selectate pentru implant au beneficiat de explorare IRM coloana lombară și dorsală, în primul rând pentru excluderea leziunilor ce ar necesita reintervenție, cât și pentru evaluarea anatomică a zonei de implant (evidențierea eventualelor anomalii ale coloanei etc.) ce ar putea pune probleme de ordin tehnic în efectuarea în siguranță a implantului.
Tehnica implantului provizoriu.
Implantul s-a facut în 2 etape – stimularea de test (trial) și implantul permanent. Implantul provizoriu se face cu pacientul în stare conștientă. Electrodul este dirijat sub control imagistic până la locația dorită, în funcție de localizarea ariei durerii din membrele inferioare. În funcție de poziția corpului, electrodul se poate distanța sau apropia de cordoanele posterioare ale măduvei, necesitând ajustarea manuală de către pacient a puterii impulsului pentru o stimulare eficientă. Pacientul este învățat să-și controleze singur durerea prin utilizarea telecomenzii personale în funcție de activitățile sale zilnice. Pacienților li se interzic activități ce implică șocuri bruște, răsuciri sau flexie excesivă a trunchiului, deoarece pot cauza deconectarea sau ruperea componentelor sistemului. Acest lucru poate duce la stimulare intermitentă sau chiar pierderea stimulării.
Tehnica implantului permanent.
Dacă pe perioada stimulării de test intensitatea durerii a scăzut la sub jumatate din intensitatea inițială, se decide efectuarea implantului permanent. Acesta implică înlocuirea generatorului provizoriu extern cu un altul steril intern. Locul în care va fi implantat generatorul trebuie să fie ușor accesibil pacientului pentru o sincronizare facilă cu telecomanda personală. Nivelul exact al locului de implant se stabilește preoperator de comun acord cu pacientul. Internalizarea generatorului steril se face subcutan, de obicei pe fața anterioară a abdomenului, paraumbilical sau fesier. Implantul permanent se face cu anestezie generală.
Tot în clinica noastră, pentu prima oară în România s-a efectuat implantul de neurostimulator medular cu generator de impulsuri cu ajustare automată a parametrilor de stimulare în funcție de poziția corpului și încărcarea wireless a bateriei.
Rezultate. Eficiența neurostimulării medulare a fost determinată pe baza comparării mediei rezultatelor intensității durerii înainte și după implant, efectuate de 3 ori pe zi. Am remarcat o reducere a intensității acesteia în medie cu 4,7 p. pe scara VAS si o îmbunătățire a capacității funcționale și calitătii vieții la 67% din cazuri. Cele mai bune rezultate au fost obținute la pacienții cu vârsta până în 60 ani, cu o evoluție a bolii de până în 2 ani, cu maximum 2 – 3 intervenții neurochirurgicale pe coloană, prevalența sindromului radicular (terminații nervoase) asupra celui vertebral și cu modificări psihologice minime.
Perspective: Intenționăm extinderea indicațiilor procedurii și la neuropatii de diverse etiologii, stimularea nervului sacrat în tulburări sfincteriene, stimulare gastrică și de colon pentru tulburări gastro-intestinale, stimularea nervului vag în epilepsie, stimulare carotidiană pentru hipertensiunea arterială, în neuropatia diabetică, post-herpetică, din boala vasculară periferică, boala Lyme (Borrelioza, boala cu 1000 de feţe), toxice (etanolice), din deficienţele vitaminelor din grupul B, în durerea din oncologie, etc.
