Dr. Ana-Maria Boruz
Cefaleea este cel mai frecvent simptom întâlnit în practică medicală, uneori având o severitate atât de crescută încât provoacă dizabilități în plan social sau ocupațional, cu afectarea calității vieții și necesitatea consultului medical. Etiologia cefaleelor este în mare parte benignă (primară), dar în anumite cazuri acestea pot reprezenta manifestarea unei afecțiuni secundare severe, care poate pune în pericol viața pacientului, dacă nu este investigat rapid și corespunzător.
În cea mai mare parte a situațiilor, diagnosticul se bazează în special pe anamneză, deoarece examenul clinic și neurologic pot fi în limite normale. Anamneza trebuie să cuprindă: caracterul, calitatea, severitatea, localizarea, durata, frecvența episoadelor, factorii declanșatori, agravanți/atenuanţi, debutul, simptomele premonitorii, antecedentele personale patologice, tratamentele concomitente și evaluările anterioare, precum și antecedentele heredocolaterale (afecțiuni întâlnite în cadrul familiei, care fac referire la starea de sănătate din cadrul unei familii). Examinarea pacientului, atât clinic cât și neurologic pot să aducă informații valoroase, o modificare a acestora putând indica o cauza secundară.
Pentru evaluarea cefaleelor este necesară cunoașterea clasificării ICHD internaţionale a cefaleelor precum și recunoașterea formelor atipice de cefalee primară, precum: cefalee cu caracter migrenos cu aură prelungită sau cu aură de trunchi cerebral, migrenă hemiplegică, hemicranie persistentă, cefaleea de tensiune agravantă în severitate, frecvența, durata, toate acestea necesitând investigații suplimentare.
Clasificarea cefaleelor cuprinde trei grupuri principale.
Primul grup este reprezentat de cefaleele primare (nefiind asociate cu leziuni cerebrale): migrenă, cefaleea de tip tensional, cefaleea trigeminală autonomă și diverse alte cefalalgii nelezionale primare.
În al doilea grup se regăsesc cefaleele secundare care sunt asociate cu patologii precum: traumatisme ale capului şi/sau gâtului, afecţiuni vasculare craniene şi cervicale, afecţiuni nonvasculare intracraniene, utilizarea anumitor substanţe, infecţii, tulburări ale homeostaziei (lipsa echilibrului), afecţiuni psihice sau dureri faciale atribuite altor afecţiuni ale craniului, gâtului, ochilor, urechilor, nasului, sinusurilor, dinţilor, cavităţii bucale sau altor structuri faciale.
În ultimul grup se descriu cefaleele și algiile faciale neclasificate în alt loc.
Următoarea etapă în abordarea unui pacient cu cefalee o reprezintă recunoaștera “scenariilor clinice” care necesită investigații, de exemplu: cefaleea de tip fulgerător, hiperacut, cefaleele care sunt însoțite de semnele de alarmă roșii sau portocalii, precum și orice alt tip de cefalee cu debut acut sau subacut care nu poate fi catalogată în criteriile primare.
Semnalele roșii:
- simptome sistemice (febra, pierdere în greutate, istoric de afecțiuni sistemice sau neoplasme, imunosupresie, infecție HIV);
- deficite neurologice sau alte semne clinice anormale la examenul neurologic;
- debut de tip cefalee fulgerătoare sau debut brusc sever
- vârstă la debut peste 50 de ani (în acest caz trebuie exclusă arterita temporală sau neoplasm)
- cefalee în crescendo, precipitate de efectuarea manevrelor Valsava (proba respiratorie constand in efectuarea unei expiratii fortate, cu glota inchisa) sau la tranziția din clinostatism (poziția culcată a corpului) în ortostatism (în picioare) sau vice-versa.
Pe lângă cele de mai sus enumerate, trebuie menționate și semnele portocalii reprezentate de: cefaleea care asociază claudicație (durere) a maxilarului și/sau afectare vizuală, cefaleea concomitentă cu tratament anticoagulant, cefaleea în cadrul sarcinii și postpartum, cefalee la trezire, cefalee hemicraniană episodică cu localizare fixă, cefaleea care iradiază la nivelul gâtului, și cefaleea la copii care nu îndeplinește criteriile migrenei.
Cunoașterea testelor posibile pentru investigarea cefaleei este esențială. Imagistica cerebrovertebrală nu este necesară în multe tipuri de cefalee primară, dar în unele cazuri atipice și mai ales în cele în care sunt asociate semnalele de alarmă roșii sau portocalii este necesară evaluarea suplimentară prin folosirea testelor radiologice, cum ar fi: radiografie de coloană cervicală , CT (computer tomograf) / IRM (imagistică prin rezonanță magnetică) cerebral cu/fără substanță de contrast, angiografie/venografie CT/IRM, mielografie CT/IRM, spectroscopie IRM, cisternografie cu radionuclid, angiografie cu substracție digitală și sonografie Doppler.
Trebuie avut în vedere și alte teste de laborator precum: puncție lombară și examinarea lichidului cefalorahidian, hemoleucogramă, viteză de sedimentare a hematiilor (VSH), evaluarea factorilor de risc cardiovascular, coagulogramă, profil pentru anumite afecțiuni metabolice, endocrine sau boli reumatologice (exemplu: lupusul eritematos sistemic, sindromul antifosfolipidic - afecţiune autoimună caracterizată prin prezenţa trombozelor arteriale şi/sau venoase şi a pierderilor de sarcină repetate), echilibrul acido-bazic, testare pentru utilizarea substanțelor ilicite sau supradozaj cu anumite medicamente, teste de sarcină și de ecalmpsie- convulsii date de tulburarea în sarcină cu presiune arterială mare . Biopsia este neceară pentru excluderea arteritei cu celule gigante, vasculitelor și altele.
Teste adjuvante precum: polisomnografia, electrocardiograma (ECG), ecografia transesofagiană, electroencefalograma (EEG), dar și consulturi interdisciplinare: consult oftalmologic, stomatologic, ORL sunt necesare în unele cazuri pentru elucidarea diagnosticului.
În funcție de scenariul diagnostic trebuie pus în balanță argumente PRO și CONTRA pentru alegerea celui mai potivit test. Având în vedere că anumite cauze secundare ale cefaleelor pot fi fatale pentru pacient, trebuie ca fiecare unitate de urgență să fie familarizată cu algoritmul pentru investigarea acestora. De exemplu CT-ul cerebral nativ reprezintă investigația imagistică de primă intenție, dar angiografia cervicocerebrală convențională (DSA) reprezintă standardul de aur în evaluarea vasculopatiilor cerebrale (anevrisme cerebrale, vasculite, sindromul de vasoconstricție cerebrală reversibilă).
De menținut că nu trebuie așteptat până la conturarea întregului tablou clinic pentru a începe investigațiile, iar planul de investigații trebuie să decurgă într-o manieră treptată și logică. Dacă diagnosticul clinic este înalt sugestiv pentru o anumită patologie și investigațiile sunt neelucidante trebuie efectuată repetarea acestora la 2-4 săptămâni. Este necesară alcătuirea unei liste de diagnostice diferențiale, bazate pe examinare și istoricul medical al pacientului, înainte de inițierea investigațiilor.
O atenție deosebită o reprezintă cefalee de tip fulgerător “thunderclap” care poate avea etiologie secundară atât vasculară (hemoragie subarahnoidiană, accident vascular cerebral acut ischemic/hemoragic, disecție arterială carotidă/vertebrală, tromboză venoasă cerebrală, sindrom de vasoconstricție cerebrală reversibilă, encefalopatie cerebrală posterioară reversibilă asociată declanșată de o criză hipertensivă, apoplexie pituitară) cât și non-vasculară (meningită, encefalită, infecții sistemice, sinuzită sfenoidală, hipotensiune intracraniană spontană) precum și situațională (cefaleea primară cauzată de tuse, de efortul fizic, de activitatea sexuală, cefalee fulgerătoare primară). Recunoaștera rapidă și inițierea tratamentul celor de sus enumerate sunt necesare pentru prevenția complicațiilor sau în cel mai rău caz al decesului.
Diagnosticul holistic și precis al tipului de cefalee crește calitatea vieții și scade costurile socio-economice. Întotdeauna, cefaleea necesită investigaţii amănunţite, care să stabilească etiologia, deoarece, uneori, aceasta poate reprezenta o patologie subiacentă serioasă sau chiar fatală. Diagnosticarea presupune o anamneză completă, încadrarea formei clinice de cefalee conform clasificărilor internaționale, examenul clinic general și neurologic, şi, nu în utimul rând, parcurgerea clară şi concisă a investigațiilor paraclinice necesare, mai ales în cazul pacienților care prezintă semne roșii sau portocalii asociate cefaleei.
