Leziunile produse la nivelul CBP în cursul colecistectomiei laparoscopice, mai frecvente decât pentru colecistectomia clasică) cresc morbiditatea, durata de spitalizare şi determină, uneori, sechele grave. Soper clasifică leziunile biliare în:
Leziunile minore: sunt cele în care CBP rămâne intactă
Tipul A - biliragii produse prin deschiderea unui canal biliar aberant din patul vezicular sau deraparea clipului de pe bontul cistic; leziunea este dispusă lateral de nivelul CBP, iar comunicarea dintre parenchimul hepatic şi duoden nu este perturbată.
Tipul B - secţionarea unui canal biliar accesoriu al lobului drept care este clipat în momentul colecistectomiei sau a unui canal hepatic drept aberant (la 2% dintre pacienţi cisticul se varsă în hepaticul drept şi, deoarece nu este recunoscut, poate fi secţionat).
Tipul C - secţionarea unui canal biliar accesoriu al lobului drept, în care extremitatea distală nu este ligaturată şi se însoţeşte de coleperitoneu precoce.
Leziuni majore:
Tipul D - leziunile laterale ale CBP, în care parenchimul hepatic rămâne în continuare în comunicare cu tractul biliar distal şi cu duodenul; gravitatea acestora este mai mare decât a leziunilor de tipul A cu care sunt întrucâtva asemănătoare; aceste leziuni trebuie recunoscute intraoperator, impun laparotomia şi au un mare risc de stenoză.
Tipul E - interesează circumferinţa CBP, cu sau fără deficit parietal, determinând absenţa pasajului bilei în duoden.
După Bismuth, există 5 tipuri de astfel de leziuni: E1 - leziune coledociană circumferenţială joasă, la 2 cm sub confluentul cistico-hepatic; E2 - leziune coledociană situată imediat sub confluent; E3 - leziunea canalului hepatic deasupra confluentului; E4 - leziunea celor două canale hepatice; E5 - leziunea canalului hepatic drept în cazul în care cisticul are o vărsare înaltă în acesta, însoţită sau nu de lezarea celuilalt canal hepatic.
Leziunile pot interesa una sau mai multe căi; comunicarea parenchimului hepatic cu porţiunea distală a coledocului şi cu duodenul este întreruptă printr-o rezecţie accidentală sau prin ablaţia cu electrocauterul; datorită gravităţii sale, tipul E de leziune biliară se însoţeşte de cea mai înaltă rată a morbidităţii şi mortalităţii.
Circumstanţele de producere a leziunilor biliare în cursul colecistectomiei celioscopice sunt legate, în primul rând, de particularităţile tehnicii laparoscopice. Absenţa celei de a treia dimensiuni, folosirea excesivă a electrocoagulării, utilizarea sistematică a colecistectomiei retrograde măresc riscul apariţiei leziunilor CBP.
Factorii de risc ai leziunilor biliare şi cauzele directe
Factorii de risc ce predispun la apariţia leziunilor biliare:
• Experienţa în chirurgia laparoscopică are o mare importanţă.
• Factorii locali includ inflamaţiile acute sau cronice, hemoragiile importante care acoperă câmpul operator, prezenţa unui ţesut adipos bogat în spaţiul portal sau orice altă cauză care îngreunează identificarea elementelor anatomice din regiunea subhepatică.
• Anomalii anatomice ale canalului hepatic drept (leziuni de tip B sau C).
• Folosirea veziculei biliare pentru a tracţiona în sus ficatul aduce în continuitate cisticul şi CBP, care vor putea fi astfel confundate.
Cauzele directe care determină lezarea căilor biliare în cursul colecistectomiei laparoscopice sunt legate de identificarea greşită a unei structuri anatomice: când coledocul este confundat cu cisticul (74% cazuri) se produc leziuni de tip D sau E; pot apare situaţii în care un clip plasat pe CBP este considerat ca fiind plasat pe capătul distal al cisticului, sau un clip despre care se crede că este plasat la capătul proximal al cisticului, el se află în realitate pe CBP sau pe canalul cistic care au fost eronat identificate.
Regula de aur care trebuie respectată pentru evitarea leziunilor iatrogene ale căilor biliare spune că nu se va clipa sau ligatura nici o structură vasculo-biliară decât dacă a fost corect identificată anatomic sau radiologic (colangiografic); în cazul de dubiu, se converteşte.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul leziunilor biliare iatrogene din cursul colecistectomiilor laparoscopice este dificil. Este important de a realiza un diagnostic diferenţial corect între leziunile de tip A şi E.
Leziunile de tip A se manifestă, cel mai frecvent, în prima săptămână postoperator, bolnavii prezentând fie dureri abdominale spontane şi la palpare, febră produse prin acumularea localizată sau generalizată a bilei în cavitatea abdominală (circa 66% din cazuri), fie o scurgere externă de bilă printr-un tub de dren sau prin plagă; mai rar, pacienţii acuză doar o simptomatologie puţin sugestivă (inapetenţă sau anorexie, alterarea uşoară a stării generale. În leziunile de tip A, icterul este aproape în toate cazurile absent.
Leziunile de tip E se manifestă clinic în cursul primelor 4 săptămâni postoperator, doar 5% fiind constatate după mai multe luni; intraoperator, pot fi recunoscute prin apariţia bilei în câmpul operator ca urmare a secţionării unei căi biliare sau datorită unei anomalii a tractului biliar, identificată pe colangiografie. Clinic, pacienţii prezintă fie icter sclerotegumentar asociat cu dureri abdominale (1/2 cazuri), fie icter la care, ulterior, se asociază un sindrom de tip solar (1/4 cazuri); în situaţii mai rare, bolnavii se internează pentru febră, dureri abdominale, stare septică sau când constată o scurgere externă de bilă pe tubul de dren sau prin plagă.
Pacienţii cu leziuni de tip B, în care se produce stenoza parţială a tractului biliar, pot prezenta, în evoluţia la distanţă, dureri sau simptome de colangită, mai rar sunt asimptomatici, dar cu prezenţa atrofiei hepatice.
Leziunile de tip C sau D, dacă nu sunt recunoscute intraoperator printr-o scurgere de bilă, au caracteristici clinice asemănătoare leziunilor de tip A.
Metode de investigare postoperatorie
Metode de investigare postoperatorie pentru depistarea leziunilor biliare:
A. Metode neinvazive
Scintigrafia hepatobiliară poate identifica pierderile biliare, dar nu şi nivelul de la care provin acestea; este recomandată când există niveluri mici ale bilirubinei serice.
Ecografia poate evidenţia prezenţa bilomei sau a canalelor biliare dilatate, dar are dezavantajul că imaginea poate fi perturbată de prezenţa bulelor de gaz din intestin.
Tomografia axială computerizată (CT) decelează prezenţa bilomei sau dilatarea canalelor biliare şi poate fi utilizată concomitent pentru puncţia CT ghidată.
Fistulografia arată existenţa unei bilome sau nivelul de la care se produc pierderile de bilă; este de mare utilitate pentru a preciza originea unei fistule externe.
B. Metode invazive
Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP) evidenţiază cu precizie nivelul scurgerii biliare sau localizarea obstrucţiei. Pentru leziunile de tip A şi D se poate asocia cu sfincterotomie.
Colangiografia transparietohepatică oferă date despre nivelul biliragiei sau al obstrucţiei şi dă relaţii asupra anatomiei arborelui biliar intrahepatic. Deoarece decomprimă căile biliare, se poate utiliza în tratamentul leziunilor de tip A, D şi E (în cele care prezintă stenozări segmentare). Este, de asemenea, un bun reper orientativ pentru conduita operatorie ulterioară a colangitelor, iar intraoperator poate ghida disecţia.
Bolnavii cu leziuni traumatice ale CBP se pot prezenta în diferite circumstanţe, tratamentul fiecăruia fiind diferit:
• recunoaşterea intraoperatorie a leziunii, situaţia cea mai favorabilă, care se poate rezolva prin sutură, drenaj Kehr sau anastomoză biliodigestivă;
• recunoaşterea leziunii imediat postoperator, bolnavul prezentând fistulă biliară, icter, sepsis, la care diagnosticul se precizează prin ecografie, colangiografie retrogradă endoscopică, colangiografie IRM; tratamentul este foarte dificil;
• recunoaşterea leziunii postoperator, după o fază intermediară de sepsis; bolnavul va fi drenat şi repararea leziunii se va realiza ulterior;
• recunoaşterea tardivă, dificil de diagnosticat, rezolvată prin anastomoză hepaticojejunală tip Hudson-Roussel, ansa aferentă fiind adusă subcutanat şi marcată pentru a putea fi abordată, ulterior, radiologic în vederea dilatării datorită stenozelor iterative.
Tratamentul leziunilor biliare
A. Leziunile recunoscute în cursul operaţiei primare sunt cel mai uşor de tratat şi au o evoluţie mai bună. Este important ca operatorul să fie familiarizat cu repararea leziunilor biliare.
În cursul operaţiei iniţiale, cel mai frecvent pot fi recunoscute leziunile de tip C, D sau E, care ar trebui corectate în acelaşi timp operator. Gesturile operatorii sunt de foarte mare fineţe (disecţia canalelor hepatice supra- şi subjacent de bifurcaţie şi intraparenchimatos, anastomoza netensionată bilio-jejunală cu unul sau mai multe canale hepatice, deseori îngustate, în transsecţiunile cu pierdere minoră sau fără pierdere de ţesut canalicular).
B. Leziunile descoperite postoperator
Leziunile de tip A necesită drenarea colecţiei biliare, iar, dacă biliragia nu este controlată, se efectuează colangiografie retrogradă endoscopică şi sfincterotomie endoscopică.
Leziunile de tip B sunt, deseori, asimptomatice sau se manifestă după mulţi ani de la intervenţie prin durere sau semne de colangită. Tratamentul constă în hepatojejunostomie, iar dacă această anastomoză nu se poate practica, se recurge la rezecţie hepatică segmentară.
Leziunile de tip C necesită drenajul intracanalicular al colecţiilor biliare printr-o anastomoză bilio-digestivă sau ligatura canalului secţionat.
Leziunile de tip D care nu sunt recunoscute în cursul intervenţiei iniţiale sunt tratate prin sutura canalului biliar pe un tub în T care este exteriorizat la nivelul leziunii (când localizarea şi dimensiunea leziunii sunt asemănătoare cu o coledocotomie, iar leziunea este recentă) sau prin contraincizie. Pentru leziunile de dimensiuni foarte mici se poate institui drenajul extern sau se practică sutura izolată pentru închiderea soluţiei de continuitate.
Leziunile de tip E (stenoze secundare plasării clipurilor) pot beneficia uneori de tratament nechirurgical (dilataţie cu balon sau plasarea de proteze endoscopic sau percutan transhepatic); dacă acest tratament este ineficient sau dacă există discontinuitate la nivelul căii biliare, se recomandă intervenţia chirurgicală.
Pacienţii stabili pot fi supuşi imediat intervenţiei chirurgicale. La restul pacienţilor, dacă drenajul reuşeşte să evacueze colecţia biliară, se va aştepta pană la rezolvarea episodului inflamator deoarece cauterizarea şi devascularizarea regională prelungesc evoluţia acestui proces pe mai multe luni. Intervalul după care se poate tenta reconstrucţia definitivă este variabil, în funcţie de tipul leziunii şi de terenul bolnavului. Repararea leziunilor depistate tardiv se va efectua în centre specializate. Dr. Raul Petre Ichim, medic primar chirurgie generală
