Celmare Vladimir
La nivel mondial cancerul de sân este cel mai frecvent tip de cancer întâlnit la femei.3 În Statele Unite, cancerul de sân este răspunzător de 29% din totalitatea cancerelor la femei şi este a doua cauză de deces prin cancer după cancerul pulmonar.4
Studiile epidemiologice au identificat o serie de factori care sunt asociaţi cu un risc crescut al femeilor de a dezvolta cancer de sân. Mulţi dintre aceştia sunt deja utilizaţi în practică pentru evaluarea riscului de îmbolnăvire.
Vârsta şi sexul
Vârsta şi sexul feminin sunt factori de risc binecunoscuţi pentru cancerul de sân. Cancerul de sân sporadic este relativ puţin întâlnit la femeile mai tinere de 40 de ani dar creşte semnificativ după această vârstă.
Există o relaţie bimodală între numărul total al cazurilor de cancer de sân şi cazurile specifice vârstei înaintate. Primul vârf este la 50 de ani, iar al doilea vârf la 70 de ani.8
Acest patern bimodal poate reflecta influenţa vârstei asupra diverselor subtipuri de cancer; cancerele slab diferenţiate cu grad înalt de avansare au tendinţa de a se declanşa mai devreme, în timp ce cancerele cu dezvoltare lentă, sensibile la terapia hormonală au tendinţa de a se declanşa la o vârstă mai înaintată.
Istoricul familial
Istoricul familial pozitiv este un important factor de risc. Riscul de a dezvolta cancer de sân pe parcursul vieţii este de până la 4 ori mai mare dacă mama sau o soră a fost afectată de boală şi de aproximativ 5 ori mai mare la femeile care au două sau mai multe rude de gradul unu cu cancer de sân. Riscul de a face cancer de sân este de asemenea mai mare la femeile care au o singură rudă de gradul unu afectată, în mod particular când acest cancer s-a declanşat la o vârsta mai mică de 50 de ani.
Totuşi multe din familiile cu istoric de cancer de sân au rezultate normale ale testelor genetice.
Un istoric familial de cancer de ovar la rudele de gradul unu, în special cu declanşare înaintea vârstei de 50 de ani, a fost asociat cu o dublare a riscului de cancer de sân. Aceste cazuri prezintă de multe ori mutaţii patogenice în genele BRCA1 sau BRCA2.
Mutaţiile patogenice din genele BRCA1 sau BRCA2 conferă un risc mare de cancer de sân, ovar şi cancer de sân contralateral. Nu există încă o apreciere exactă a acestui risc dar estimările sunt de1-25:
• cancerul de sân: risc de 40-87% (mutaţii în BRCA1) şi de 18-88% (mutaţii în BRCA2)
• cancerul de ovar: risc de 22-65% (mutaţii în BRCA1) şi de 10-35% (mutaţii în BRCA2)
Caracteristicile familiale care sugerează un risc crescut de cancer sunt:
• două sau mai multe rude cu cancer de sân sau ovar
• rude cu cancer de sân declanşat la vârste mai mici de 50 de ani
• rude cu ambele tipuri de cancer (sân şi ovar)
• mutaţii în genele BRCA1 şi BRCA2
• heterozigoţi pentru Ataxia telangiectasia (risc de 4 ori mai mare)
• descendenţi Ashkenazi (risc dublu).
Un mic procent al familiilor cu istoric pronunţat de cancer de sân prezintă mutaţii în genele: PTEN, TP53, MLH1, MLH2, CDH1sau STK11.
În ajutorul identificării femeilor purtătoare de mutaţii în genele BRCA1/2 au fost dezvoltate pentru utilizare clinică softuri de estimare a riscului de cancer de sân şi ovar:
• BRCAPRO
• Couch
• Myriad I and II
• Ontario Family History Assessment Tool (FHAT)
• Manchester
Aceste instrumente sunt capabile să identifice până la 50% din familiile care nu au mutaţii în genele BRCA1/2, cu un procent de eroare de 10%
Este notabil că un număr semnificativ de cancere ovariene care nu au fost considerate iniţial ca având componentă familială pot fi atribuite mutaţiilor în genele BRCA1 sau BRCA2.10 Acest lucru sugerează că femeile cu cancer ovarian invaziv, non mucinos, pot beneficia de rezultatele testării genetice a mutaţiilor din genele BRCA1 şi BRCA2, independent de istoricul familial de cancer de sân.
Factori reproductivi şi hormonii steroidici
Vârsta înaintată la prima sarcină, statusul nulipar, declanşarea precoce a menstruaţiei şi vârsta înaintată de instalare a menopauzei au fost asociate în multe studii cu un risc crescut de cancer de sân.11, 12, 13, 14, 15 Expunerea prelungită la concentraţii mari de hormoni sexuali este de asemenea considerată factor de risc pentru cancerul de sân.16,17
În prezent, testarea de rutină a nivelelor plasmatice de hormoni nu este recomandată pentru estimarea riscului de cancer de sân.
Unul din cei mai studiaţi factori în etiologia cancerului de sân este utilizarea de hormoni exogeni în forma contraceptivelor orale sau terapiei hormonale de substituţie.25, 26 O statistică globală sugerează un risc de până la 25% mai mare la utilizatoarele de contraceptive orale.
În trialul „Women’s Health Initiative”, s-a demonstrat o incidenţă a cancerului de sân invaziv cu 26% mai mare la femeile care au urmat o terapie hormonală de substituţie faţă de lotul de control.
Starea de sănătate anterioară
Un istoric personal de cancer de sân este asociat cu un risc de 3-4 ori mai mare de a dezvolta un al doilea cancer primar de sân.34-35 Prezenţa oricărui carcinom premalign (DCIS sau LCIS) conferă o creştere de 8-10 ori a riscului de cancer de sân la femeile cu leziuni preinvazive netratate.
Antecedente de biopsii de sân pozitive pentru hiperplazie, adenom fibros complex, papilloma au fost asociate cu o creştere modestă a riscului (1.5- 2 ori).36
Prin contrast, diagnosticul oricărei hiperplazii atipice ductale sau lobulare la femei cu vârsta mai mică de 45 de ani, au un risc de 4-5 ori mai mare de a face cancer de sân, riscul fiind de 8-10 ori mai mare la femeile cu mai multe focare de atipii sau calcificări.36
Stilul de viaţă
Diferenţele la nivel global ale incidenţei cancerului de sân (e.g. - o incidenţă de 5 ori mai mică în Africa de Est faţă de Europa de Vest) au fost atribuite diferenţelor în regimul alimentar şi al comportamentului reproductiv.36 În general, ratele de risc sunt proporţionale cu dezvoltarea industrială: mai mult de 80 cazuri la 100,000 de femei în ţările dezvoltate, comparativ cu mai puţin de 40 de cazuri în ţările slab dezvoltate.
Alimentaţia bogată în cereale, fructe şi legume, cu conţinut mic de grăsimi saturate, hipocalorică şi consumul scăzut de alcool, sunt considerate ca oferind protecţie împotriva cancerului de sân.36
Obezitatea
Riscul crescut de cancer de sân la femeile aflate la menopauză, a fost asociat cu următorii factori:
• Creşteri în greutate de 20-25 kg peste greutatea de la vârsta de 18 ani36
• Alimentaţie bogată în grăsimi animale şi carbohidraţi rafinaţi
• Stil de viaţă sedentar
• Consumul regulat de alcool
• De asemenea studii epidemiologice au arătat o relaţie pozitivă între riscul de cancer de sân şi expunerea timpurie la factori de risc ca: dieta nesănătoasă, obezitatea şi greutatea corporala.36
Mediul înconjurător
Din multitudinea de factori de mediu studiaţi (fumatul, alimentaţia, consumul de alcool, pesticide, radiaţia ionizantă etc) doar iradierea cu doze mari în zona pieptului, în mod particular în timpul pubertăţii a fost asociată cu un risc crescut de cancer de sân în perioada adultă.36
În cadrul laboratorului nostru de genetică se efectueză următoarele teste moleculare pentru cancerul de sân: BRCA 1/2 (cancer de sân şi ovar - panel 15 mutaţii), determinarea riscului de cancer ereditar de sân şi ovar (APEX: BRCA1, BRCA2, CHEK2, RAD51, NBN), determinarea riscului de cancer ereditar de sân şi ovar (secvenţiere NG: APC, ATM, BARD1; BRCA1, BRCA2, BRIP1, CASP8, CDH1, CHEK2, FANCA, FANCC, FANCD2, FANCE, FANCF, FANCG, FGFR2,KRAS, MAP3K1, MEN1, MLH1, MLH3, MSH2, MSH6, MRE11A, MUTYH, NBN, PALB2, PMS1, PMS2, PTCH1, PTEN, RAD50, RAD51C, STK11, TGFB1, Tp53).
Bibliografie:
1. Moyer VA. Medications for Risk Reduction of Primary Breast Cancer in Women: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. Sep 24 2013;[Medline].
2. Chustecka Z. New Guidelines on Chemoprevention for Breast Cancer. Medscape [serial online]. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/811553. Accessed October 7, 2013.
3. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. Mar-Apr 2011;61(2):69-90. [Medline].
4. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013. CA Cancer J Clin. Jan 2013;63(1):11-30. [Medline].
5. The Cancer Genome Atlas Network. Comprehensive molecular portraits of human breast tumours. Nature. Oct 4 2012;490(7418):61-70. [Medline]. [Full Text].
6. [Guideline] Recht A, Edge SB, Solin LJ, Robinson DS, Estabrook A, Fine RE, et al. Postmastectomy radiotherapy: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol. Mar 1 2001;19(5):1539-69. [Medline].
7. Surveillance Epidemiology and End Results (SEER). SEER Stat Fact Sheets: Breast. Available at http://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.html#incidence-mortality. Accessed May 23, 2013.
8. Jatoi I, Anderson WF, Rosenberg PS. Qualitative age-interactions in breast cancer: a tale of two diseases? doi: 10.1097/COC.0b013e3181844d1c. Am J Clin Oncol. Oct 2008;31(5):504-6. [Medline].
9. Parmigiani G, Chen S, Iversen ES Jr, Friebel TM, Finkelstein DM, Anton-Culver H, et al. Validity of models for predicting BRCA1 and BRCA2 mutations. Ann Intern Med. Oct 2 2007;147(7):441-50. [Medline]. [Full Text].
10. Pal T, Permuth-Wey J, Betts JA, Krischer JP, Fiorica J, Arango H, et al. BRCA1 and BRCA2 mutations account for a large proportion of ovarian carcinoma cases. Cancer. Dec 15 2005;104(12):2807-16. [Medline].
11. Kelsey JL, Bernstein L. Epidemiology and prevention of breast cancer. Annu Rev Public Health. 1996;17:47-67. [Medline].
12. Colditz GA, Rosner B. Cumulative risk of breast cancer to age 70 years according to risk factor status: data from the Nurses’ Health Study. Am J Epidemiol. Nov 15 2000;152(10):950-64. [Medline].
13. Deligeoroglou E, Michailidis E, Creatsas G. Oral contraceptives and reproductive system cancer. Ann N Y Acad Sci. Nov 2003;997:199-208. [Medline].
14. Colditz GA, Rosner BA, Chen WY, Holmes MD, Hankinson SE. Risk factors for breast cancer according to estrogen and progesterone receptor status. J Natl Cancer Inst. Feb 4 2004;96(3):218-28. [Medline].
15. Pike MC, Pearce CL, Peters R, Cozen W, Wan P, Wu AH. Hormonal factors and the risk of invasive ovarian cancer: a population-based case-control study. Fertil Steril. Jul 2004;82(1):186-95. [Medline].
16. Eliassen AH, Missmer SA, Tworoger SS, Spiegelman D, Barbieri RL, Dowsett M, et al. Endogenous steroid hormone concentrations and risk of breast cancer among premenopausal women. J Natl Cancer Inst. Oct 4 2006;98(19):1406-15. [Medline].
17. Hankinson SE, Eliassen AH. Circulating sex steroids and breast cancer risk in premenopausal women. Horm Cancer. Feb 2010;1(1):2-10. [Medline]. [Full Text].
18. Cuzick J, DeCensi A, Arun B, Brown PH, Castiglione M, Dunn B, et al. Preventive therapy for breast cancer: a consensus statement. Lancet Oncol. May 2011;12(5):496-503. [Medline].
19. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, Cecchini RS, Cronin WM, Robidoux A, et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst. Nov 16 2005;97(22):1652-62. [Medline]. [Full Text].
20. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, Redmond CK, Kavanah M, Cronin WM, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst. Sep 16 1998;90(18):1371-88. [Medline].
21. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, Cronin WM, Cecchini RS, Atkins JN, et al. Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes: the NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 trial. JAMA. Jun 21 2006;295(23):2727-41. [Medline].
22. Key T, Appleby P, Barnes I, Reeves G. Endogenous sex hormones and breast cancer in postmenopausal women: reanalysis of nine prospective studies. J Natl Cancer Inst. Apr 17 2002;94(8):606-16. [Medline].
23. Santen RJ, Boyd NF, Chlebowski RT, Cummings S, Cuzick J, Dowsett M, et al. Critical assessment of new risk factors for breast cancer: considerations for development of an improved risk prediction model. Endocr Relat Cancer. Jun 2007;14(2):169-87. [Medline].
24. Endogenous Hormones and Breast Cancer Collaborative Group. Free estradiol and breast cancer risk in postmenopausal women: comparison of measured and calculated values. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. Dec 2003;12(12):1457-61. [Medline].
25. Marchbanks PA, McDonald JA, Wilson HG, Folger SG, Mandel MG, Daling JR, et al. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. N Engl J Med. Jun 27 2002;346(26):2025-32. [Medline].
26. Garbe E, Levesque L, Suissa S. Variability of breast cancer risk in observational studies of hormone replacement therapy: a meta-regression analysis. Maturitas. Mar 15 2004;47(3):175-83. [Medline].
27. Reeves GK, Beral V, Green J, Gathani T, Bull D. Hormonal therapy for menopause and breast-cancer risk by histological type: a cohort study and meta-analysis. Lancet Oncol. Nov 2006;7(11):910-8. [Medline].
28. Schairer C, Lubin J, Troisi R, Sturgeon S, Brinton L, Hoover R. Menopausal estrogen and estrogen-progestin replacement therapy and breast cancer risk. JAMA. Jan 26 2000;283(4):485-91. [Medline].
29. Anderson GL, Chlebowski RT, Aragaki AK, Kuller LH, Manson JE, Gass M, et al. Conjugated equine oestrogen and breast cancer incidence and mortality in postmenopausal women with hysterectomy: extended follow-up of the Women’s Health Initiative randomised placebo-controlled trial. Lancet Oncol. May 2012;13(5):476-86. [Medline]. [Full Text].
30. Speroff L. The Million Women Study and breast cancer. Maturitas. Sep 25 2003;46(1):1-6. [Medline].
31. Holmberg L, Anderson H. HABITS (hormonal replacement therapy after breast cancer--is it safe?), a randomised comparison: trial stopped. Lancet. Feb 7 2004;363(9407):453-5. [Medline].
32. Loprinzi CL, Michalak JC, Quella SK, O’Fallon JR, Hatfield AK, Nelimark RA, et al. Megestrol acetate for the prevention of hot flashes. N Engl J Med. Aug 11 1994;331(6):347-52. [Medline].
33. Bordeleau L, Pritchard K, Goodwin P, Loprinzi C. Therapeutic options for the management of hot flashes in breast cancer survivors: an evidence-based review. Clin Ther. Feb 2007;29(2):230-41. [Medline].
34. Page DL, Jensen RA. Evaluation and management of high risk and premalignant lesions of the breast. World J Surg. Jan-Feb 1994;18(1):32-8. [Medline].
35. Kollias J, Ellis IO, Elston CW, Blamey RW. Clinical and histological predictors of contralateral breast cancer. Eur J Surg Oncol. Dec 1999;25(6):584-9. [Medline].
